a.

Apakah terdapat Struktur Organisai sesuai PMK Tidak ada Ada Membuatkan struktur
No. 75 Tahun 2014 organisasi berdasarkan
PMK No. 75 Tahun 2014
b. Apakah terdapat Jadwal Pelayanan Tidak ada Ada Membuatkan jadwal
pelayanan
2 Informasi pelayanan
a. Apakah terdapat bagan alur Tidak ada Ada Membuat bagan alur
b. Apakah terdapat bagan alur pelayanan per unit Tidak ada Ada Membuat bagan alur
ruangan pelayanan setiap unit
ruangan
c. Apakah terdapat brosur/leaflet, poster jenis dan Tidak ada Ada Membuat brosur/leaflet,
jadwal pelayanan poster jenis dan jadwal
pelayanan
3 Pendaftaran
a. Apakah terdapat alur pendaftaran Tidak ada Ada Membuat alur
pendaftaran
b. Apakah terdapat nomor antrian pendaftaran Tidak ada Ada Membuat nomor antrian
pendaftaran
c. Apakah ada informasi pengambilan nomor antrian Tidak ada Ada Beritahu informasi
pengambilan nomor
antrian
d. Apakah ada peminjaman Rekam Medik Pasien Tidak ada Ada Buat peminjaman Rekam
Medik Pasien
4 Struktur organisasi
a. Apakah ada Struktur Organisasi per unit ruangan Tidak ada Ada Buat Struktur Organisasi
per unit ruangan
5 Sarana untuk mengetahui kepuasan
pasien/masyarakat
a. Apakah ada tersedia kotak puas dan tidak puas Tidak ada Ada Mengusulkan untuk Buat
kotak puas dan tidak puas
b. Apakah ada tersedia Kotak Saran Tidak ada Ada Membuat Kotak Saran
 6 Pelayanan
a. Apakah ada tersedia peralatan dan tempat Tidak ada Ada Menyediakan peralatan
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan dan tempat pemeriksaan
pengkajian awal pasien. yang memadai untuk
melakukan pengkajian
awal pasien.

HASIL
RENCANA TINDAK
NO INDIKATOR KAJI BANDING UKM UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS PETUMBEA LANJUT
TOILI III
1 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi
Sasaran (UKMBS)
a. Apakah ada pertemuan pembahasan konsultatif Tidak ada Ada Membuat pertemuan
dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun pembahasan konsultatif
individu dengan masyarakat,
kelompok masyarakat
maupun individu
b. Apakah ada mengidentifikasi dan menanggapi Tidak ada Ada Melakukan identifikasi
peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan dan menaggapi peluang
kegiatan UKM inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
UKM
c. Apakah ada akses informasi yang jelas tentang Tidak ada Ada informasi yang jelas
kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, danjadwal tentang kegiatan-
pelaksanaan kegiatan. kegiatan, tujuan, tahapan,
dan jadwal pelaksanaan
kegiatan
2 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat
 a. Apakah ada Penanggung jawab UKM Puskesmas Tidak ada Ada Membuat rencana
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan peningkatan kompetensi
melakukan peningkatan kompetensi
b. Apakah terdapat kebijakan, kerangka acuan dan Tidak ada Ada Membuat kebijakan,
prosedur pengelolaan UKM kerangka acuan dan
prosedur pengelolaan
UKM
c. Apakah terdapat uraian tugas UKM puskesmas Tidak ada Ada Membuat uraian tugas
UKM puskesmas
d. Apakah terdapat penilaian kinerja UKM Tidak ada Ada Membuat penilaian
puskesmas kinerja UKM puskesmas
3 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Apakah ada Kegiatan perbaikan kinerja masing- Tidak ada Ada Membuat Kegiatan
masing UKM perbaikan kinerja masing-
masing UKM
b. Apakah ada melakukan kaji banding Tidak ada Ada Melakukan kaji banding
(benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang (benchmarking) dengan
kinerja UKM Puskesmas Puskesmas lain tentang
kinerja UKM Puskesmas
4 Sarana Untuk Mengetahui Kepuasan Tidak ada Ada Telah dibuat
Pasien/Masyarakat
a. Apakah ada melakukan SMD dan MMD Tidak ada Ada Melakukan kegiatan
SMD dan MMD
b. Apakah ada tersedia Kotak Saran Tidak ada Ada Membuat Kotak Saran
5 Cakupan Kegiatan Program
a. KIA/KB 77,1 % 87,7 %
 Cakupan K1 77 % 79,2 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
 Cakupan K4 62 % 72,5 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
  Cakupan pelayanan nifas 65 % 90,3 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
 Cakupan kunjungan neonatus 71 % 95,2 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
 Cakupan kunjungan neonatal (KN Lengkap) 65 % 90,3 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga 65 % 103,3 % Melaksanakan kegiatan
kesehatan yang memiliki kompetensi untuk mencapai standar
kebidanan
 Cakupan peserta keluarga berencana (KB) 71 % 119 % Melaksanakan kegiatan
aktif untuk mencapai standar
b. Promkes 44,3 % 82,5 %
 Cakupan rumah tangga yang berPHBS 33 % 31,5 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
 Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 0% 116 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
c. Kesling 86,3 % 119,8%
 Cakupan desa melaksanakan STBM 58,82 % 111 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
d. Gizi 82,3 % 94,7 %
 Tingkat partisipasi balita datang menimbang 75 % 91,4 % Melaksanakan kegiatan
ke Posyandu satu bulan sekali (D/S) untuk mencapai standar
 Cakupan bayi yang mendapat ASI ekslusif 6 71 % 112 % Melaksanakan kegiatan
bulan untuk mencapai standar
 Cakupan balita 6-59 bulan mendapat vitamin 91 % 102, 5% Melaksanakan kegiatan
A untuk mencapai standar
 Cakupan ibu nifas yang mendapat vitamin A 88 % 85,6 %
 Cakupan ibu hamil yang mendapat tablet Fe 90 69 % 76,6 % Melaksanakan kegiatan
tablet untuk mencapai standar
 e. Imunisasi 82,3 % 88,9 %
 Cakupan desa Universal Child Immunization 64,71 % 77,8 % Melaksanakan kegiatan
(UCI) untuk mencapai standar
f. Diare 88 % 118 %
 Cakupan diare ditemukan dan ditangani 88 % 118 % Melaksanakan kegiatan
untuk mencapai standar
g. ISPA 60,4 % 120,6 %
 Cakupan penderita pneumonia balita yang 60,4 % 120,6 % Melaksanakan kegiatan
ditemukan dan ditangani untuk mencapai standar

HASIL
RENCANA TINDAK
NO INDIKATOR KAJI BANDING UKP UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS PETUMBEA LANJUT
TOILI III
1 Apakah ada SK kepala puskesmas tentang hak dan Tidak ada Ada Membuatkan SK
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jikan dimungkinkan
(informed choice )
2 Apakah ada SK kepala puseksmas tentang Tidak ada Ada Membuatkan SK
penggunaan dan pemberian obat dan cairan intravena
3 Apakah ada SK dan SOP identifikasi dan Tidak ada Ada Membuatkan SK dan SOP
penanganan keluhan
4 Apakah ada SK kepala puskesmas yang mewajibkan Tidak ada Ada Membuatkan SK
penulisan lengkap dalam rekam medis:
5 Apakah ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi Tidak ada Ada Membuatkan SK
lokal yang dapat dilakukan di puskesmas.
6 Apakah ada SK tentang tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada Membuatkan SK
mempunyai kewenangan melakukan sedasi/anestesi
lokal
7 Apakah ada SK tentang penetapan penanggung Tidak ada Ada Membuatkan SK
jawab dalam pemulangan pasien.
8 Apakah ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Tidak ada Ada MembuatkanSK danSOP
laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan
laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
9 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan Tidak ada Ada MembuatkanSK
hasil pemeriksaan laboratorium
10 Apakah ada SK tentang waktu penyampaian laporan Tidak ada Ada MembuatkanSK
hasil pemeriksaan laboratorium untuk paisen urgen
(cito)
11 Apakah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan Tidak ada Ada Membuatkan SK
bahan lain yang harus tersedia
12 Apakah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia Tidak ada Ada Membuatkan SK
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
13 Apakah ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan Tidak ada Ada Membuatkan SK
hasil pemeriksaan laboratorium
14 Apakah ada SK tentang pengendalian mutu Tidak ada Ada Membuatkan SK
laboratorium.
15 Apakah ada SK dan SOP tentang penyediaan obat Tidak ada Ada Membuatkan SK dan SOP
yang menjamin ketersediaan obat
16 Apakah ada SK penanggung jawab pelayanan obat Tidak ada Ada Membuatkan SK
17 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang Tidak ada Ada Membuatkan SK
berhak member resep
18 Apakah ada SK tentang persyaratan petugas yang Tidak ada Ada Membuatkan SK
berhak menyediakan obat
19 Apakah ada SK tentang penanganan obat Tidak ada Ada Membuatkan SK
kedaluwarsa/rusak
20 Apakah ada SK penanggung jawab tindak lanjut Tidak ada Ada Membuatkan SK
pelaporan
21 Apakah ada SK dan SOP penyediaan obat-obatan Tidak ada Ada Membuatkan SK dan SOP
 emergensi di unit kerja, daftar obat emergensi di unit
pelayanan
22 Apakah ada SK dan SOP penyimpanan obat Tidak ada Ada Membuatkan SK dan SOP
emergensi di unit pelayanan
23 Apakah ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi Tidak ada Ada Membuatkan SK
diagnosis dan terminology yang digunakan.
24 Apakah ada SK dan SOP tentang akses terhadap Tidak ada Ada Membuatkan SK dan SOP
rekam medis.
25 Apakah ada SK pelayanan rekam medis dan metode Tidak ada Ada Membuatkan SK
identifikasi.
26 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat Tidak ada Ada Membuatkan SK
tentang system pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis.
27 Apakah ada SK pelayanan rekam medis memuat Tidak ada Ada Membuatkan SK
kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis.
28 Apakah ada SK tentang isi rekam medis. Tidak ada Ada Membuatkan SK
29 Apakah ada SK penanggung jawab pengelolaan Tidak ada Ada Membuatkan SK
keamanan lingkungan fisik Puskesmas.
30 Apakah ada SK dan SOP memisahkan alat yang Tidak ada Ada Membuatkan SK dan SOP
bersih dan alat yang kotor, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya.
31 Apakah ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi Tidak ada Ada Membuatkan SK
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis.
32 Apakah ada SK tentang pemberian kewenangan jika Tidak ada Ada Membuatkan SK
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas.
 33 Apakah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis Tidak ada Ada Membuatkan SK
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien.
34 Apakah ada SK tentang indikator mutu layanan Tidak ada Ada Membuatkan SK
klinis.
35 Apakah ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan Tidak ada Ada Membuatkan SK
pasien.
36 Apakah ada peningkatan mutu puskesmas dan Tidak ada Ada Membuatkan uraian tugas
keselamatan pasien, memuat kewajiban semua pihak berdasarkan peran dan
yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu fungsi masing-masing
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan dalam tim.
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-
masing dalam tim.
37 Apakah ada SK pembentukan tim peningkatan mutu Tidak ada Ada Membuatkan SK
layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
38 Apakah ada SK dan SOP penyampaian informasi Tidak ada Ada Membuatkan SK dan SOP
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.

I. RENCANA TINDAK LANJUT KAJI BANDING TERKAIT PEDOMAN EKSTERNAL YANG DIGUNAKAN

HASIL
RENCANA TINDAK
NO INDIKATOR UPTD PUSKESMAS
PUSKESMAS PETUMBEA LANJUT
TOILI III
ADMEN / UKM / UKP
Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan Tidak ada Ada Mebuatkan Peraturan
berbahaya. tentang pengelolaan
 barang dan bahan
berbahaya.
Pedoman (Manual) Mutu Tidak ada Ada Membuatkan pedoman
Pedoman Pengelolaan SDM Tidak ada Ada Membuatkan pedoman
Pedoman Pendidikan Pasien Tidak ada Ada Membuatkan pedoman
Pedoman pelayanan obat Tidak ada Ada Membuatkan pedoman
Pedoman kerja untuk tiap pelayanan UKM & UKP Tidak ada Ada Membuatkan pedoman
Puskesmas

II. RENCANA TINDAK LANJUT KAJI BANDING TERKAIT KERANGKA ACUAN YANG DIPERSYARATKAN

HASIL
UPTD PUSKESMAS RENCANA TINDAK
NO INDIKATOR
PUSKESMAS PETUMBIA LANJUT
TOILI III
ADMEN / UKM / UKP
Kerangka acuan umpan balik masyarakat. Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
Kerangka acuan penilaian kinerja puskesmas. Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
Kerangka acuan penilaian kinerja penanggung Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
jawab dan pelaksana berdasarkan uraian tugas.
Kerangka acuan kegiatan orientasi karyawan. Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
Kerangka acuan penilaian akuntabilitas / kinerja Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
pimpinan.
Kerangka acuan pemberdayaan masyarakat. Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
Kerangka acuan peran lintas program dan lintas Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
sector dalam program/upaya puskesmas.
Kerangka acuan program pelatihan gawat darurat Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
(triase)
Kerangka acuan program keselamatan Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
laboratorium.
Kerangka acuan program keselamatan pasien. Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan
Kerangka acuan tiap program/UKM Tidak ada Ada Membuatkan Kerangka
acuan