SPKK/PKK-002

PUSAT KOKURIKULUM PUTRAJAYA

JABATAN PENDIDIKAN WP PUTRAJAYA
NO. 1, JALAN P 11, PRESINT 11,
62300 PUTRAJAYA
Tel: +603-88901951
Fax:+603-88901953
KEBENARAN MELIBATKAN DIRI / MENGAMBIL BAHAGIAN DALAM AKTIVITI RASMI
DI LUAR SEKOLAH

Bahawa saya ___________________________________ Beralamat ____________________

_______________________________________________________________________________
No. Telefon : ____________________ memberi kebenaran kepada anak saya yang bernama
_____________________________________________________________________________
No KP / Sijil Lahir : ____________________ yang berada dalam kelas :_______________
Sekolah _______________________________ untuk menyertai PROGRAM KIDS IN
INTERACTIVE EXPEDITION(KITE) ANJURAN GREEN RANGER MALAYSIA
TARIKH : 20 hingga 23 November 2016
TEMPAT: Laketown Adventure Park (LAP), Bukit Merah, Perak
MASA : Sepenuh Masa
LAPOR DIRI : 7.00 Pagi (20 November 2016) Pusat Kokurikulum Putrajaya
PEGAWAI UNTUK DIHUBUNGI : En.Muhammad Irwan Fahmi bin Shaari (019-3165346)

Saya memahami segala peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak penganjur seperti yang
tercatat di atas dan berjanji tidak akan menuntut serta mendakwa pihak penganjur, sekolah dan
Kementerian Pelajaran Malaysia serta agensi-agensi yang berada di bawah bidang kuasanya
sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kecederaan atau kecacatan yang menimpa anak / jagaan
saya semasa menyertai program yang tersebut di atas, ketika dalam perjalanan pergi atau balik
menyertainya.
Saya maklum bahawa pihak penganjur telah mengambil langkah-langkah perlu untuk
menjamin keselamatan anak saya / jagaan saya.

Nama Ibubapa / Penjaga :_____________________________________________

Tandatangan :_____________________________________________

Tarikh :_____________________________________________

Disahkan oleh:

………………………………..
( )
Pengetua / Guru Besar Cop Sekolah

Hak Cipta Terpelihara@Jabatan Pendidikan Wilayah Persekutuan Putrajaya

1 Februari 2015-Keluaran 01/Pindaan 00