AKADEMI KEBIDANAN BETANG ASI RAYA

PALANGKA RAYA
JL. Ir. Soekarno No. 7 Palangka Raya Telp.(0536) 4200296 Fax.(0536) 4200292
Email : akbid.betara.palangkaraya@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN BBL

Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Pengkajian :
No. RM :

I. Pengumpulan Data
A. Identitas Bayi
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tanggal/Jam Lahir :
Jenis Kelamin :

B. Identitas Orangtua
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

II. Anamnesa
Tanggal : Pukul :
A. Riwayat Kehamilan (P...A...)
a. Pemeriksaan ANC :
b. Kenaikan Berat Badan Ibu :
c. Imunisasi TT :
B. Riwayat kelainan dalam kehamilan
a. Perdarahan :
b. Preeklamsia :
c. Eklamsia :
d. Penyakit Kelamin :
e. Lain-lain :
C. Kebiasaan Waktu Hamil
a. Makanan :
b. Obat-obatan/Jamu :
c. Merokok :
d. Alkohol :
e. Lain-lain :
D. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Jenis Persalinan :
b. Ditolong oleh :
c. Lama Persalinan

1|BBL
 1) Kala I :
2) Kala II :
3) Lamanya :
d. Ketuban Pecah : Spontan/Dipecahkan, Pukul :....................................................
Warna :......................, Bau/Tidak. Jumlah : ...................cc
e. Komplikasi Persalinan
1) Ibu :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2) Bayi :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

f. Keadaan bayi Baru Lahir (Penilaian Sepintas) :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
g. Resusitasi
a. Pengisapan Lendir : Ya/Tidak Rangsangan : Ya/Tidak
b. Massage : Ya/ Tidak
c. Intubasi Fandotracheal : Ya/Tidak Nomor : ...........................
d. Oksigen : Ya/Tidak Lamanya :..............Ltr/Menit
e. Terapi : .....................................................................................
f. Keterangan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

III. Pemeriksaan Fisik Bayi

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Penampilan keseluruhan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Kepala, Badan, Ekstremitas :

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Tonus Otot, tingkat Aktivitas :

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

d. Warna Kulit dan Bibir :

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

e. Tangis Bayi :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

2. Tanda-Tanda Vital
a. Laju Napas :

2|BBL
 b. Laju Jantung :
c. Suhu :
3. Berat badan :
4. Kepala
a. Ubun-ubun :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Sutura, molase :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

c. Penonjolan/Daerah yang mencekung :

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Ukuran Lingkar Kepala : ...............................................................
5. Mata :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

6. Telinga :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

7. Hidung dan Mulut

a. Bibir dan palatum :
b. Perikasa adanya sumbing :
c. Reflek hisap :
8. Leher
a. Pembengkakan :
b. Kelainan :
9. Dada
a. Bentuk :
b. Putting :
c. Bunyi Nafas :
d. Bunyi Jantung :
10. Bahu, Lengan dan Tangan
a. Gerakan :
b. Jumlah Jari :
11. Perut
a. Bentuk :
b. Penonjolan sekitar tali pusat :
saat menangis
c. Perdarahan tali pusat :
d. Lembek (pada saat tidak :
Menangis)
e. Tonjolan/massa :
12. Kelamin Laki-Laki
a. Testis berada dalam skrotum :
b. Penis berlobang :
13. Kelamin Perempuan
a. Introitus Vagina :
b. Orifisium Uretra :
c. Labia Mayora dan Labia Minora :
14. Anus :

3|BBL
 15. Tungkai dan Kaki
a. Gerakan :
b. Jumlah jari :
16. Punggung
Pembengkakan/ada cekungan :
17. Kulit
a. Verniks caseosa :
b. Warna :
c. Pembengkakan/Bercak hitam :
d. Tanda Lahir :
B. Refleks
1. Refleks moro :
2. Refleks rooting :
3. Refleks walking :
4. Refleks grahps/plantar :
5. Refleks sucking :
6. Reflek tonic neck :
C. Eliminasi
Miksi : Sudah/Belum Warna : ................ Tanggal :............. Pukul :...................

D. Pemeriksaan Laboratorium
1. Hb : ................... mg/dl
2. Hematokrit : ................... %
3. Bilirubin : ................... mg/dl
4. GDS : ................... mg/dl
5. Gol. Darah : ...................
6. RH : ...................
7. Lain-lain : ...................

Palangka Raya,................................

Mahasiswa AKBID Betang Asi Raya Pembimbing Lahan Praktek

(...................................................) (.................................................)
NIP : NIP :

Mengetahui
Pembimbing Klinik
Akademi Kebidanan Betang Asi Raya

(.......................................................)
NIK :

4|BBL