DATA DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) :

2. Nomor Induk / NISN :
3. Tempat tanggal lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status dalam keluarga :
7. Jumlah saudara kandung :
8. Anak ke :
9. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu :
10. Alamat Peserta Didik :
11. Sekolah Asal :
12. Diterima di Sekolah ini :
Di kelas :
Pada tanggal :
13. Nama Orangtua :
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orangtua :

No telp/HP :

15. Pekerjaan Orangtua :

a. Ayah :
b. Ibu :
16. Nama Wali :
17. Alamat Wali :

No telp/HP :

18. Pekerjaan Wali :

19. Berat badan siswa :
20. Tinggi badan siswa :
21. Golongan darah siswa :
22. Bahasa sehari-hari siswa di rumah :
23. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah :
24. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki :
25. Penyakit yang pernah diderita siswa :

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan