FORM PERNYATAAN PENGAJUAN KERINGANAN UKT

MAHASISWA SEMESTER 7 ANGKATAN 2013

SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK 2016/2017

NAMA :

NIM :

PROGRAM STUDI :

Dengan ini menyatakan bahwa pada Semester Gasal Tahun Akademik 2016/2017
benar-benar mengambil mata kuliah sebagai berikut :

N KODE MATA KULIAH JUDUL MATA KULIAH SKS

O
1
2

JUMLAH :

Jika terbukti KRS tidak sesuai dengan jumlah mata kuliah di atas, saya bersedia
menerima sanksi akademik seberat-beratnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yogyakarta, Juli 2016

Yang mengajukan

(nama terang)

NIM.

Lampiran Surat No. : /UGM/SV-AKM/VII/2016

(dibuat oleh mahasiswa)

Contoh :

Yogyakarta, Juli 2016

Hal : Permohonan keringanan pembayaran UKT angkatan 2013

Kepada Yth.

Dekan Sekolah Vokasi UGM

di Yogyakarta

Dengan hormat,

Sehubungan dengan jadwal herregistrasi Semester Gasal Tahun Akademik

2016/2017, maka Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi :

Bermaksud untuk mengajukan keringanan uang kuliah tunggal di Semester 7

Tahun Akademik 2016/2017. Pada semester ini saya masih
menyelesaikan ..................... (diisi berapa mata kuliah) dan saya sanggup untuk
menyelesaikan studi saya pada Semester ......... Tahun Akademik............. . Dan
apabila dikemudian hari saya tidak dapat menyelesaikan studi saya pada masa
studi yang telah ditentukan maka saya akan mengundurkan diri dengan
permintaan pribadi.

Atas perhatian Bapak/ibu Kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, Juli 2016

Hormat saya,

(nama terang)

NIM.