SURAT PERMOHONAN REGISTRASI

Kepada yth.

Ka. Prodi D3 <Nama Program Studi>

Fakultas <Nama Fakultas>

Telkom University, Bandung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIM :

Program studi :

Perkenankan kami mengajukan permohonan registrasi semester <Genap/Ganjil> <Tahun Akademik>

di Telkom University, setelah tidak melakukan registrasi selama ... semester berturut-turut* (bila
tidak melakukan registrasi lebih dari 1 semester).

Adapun alasan kami tidak melaksanakan registrasi dikarenakan .......

Sebagai dokumen pendukung, berikut ini kami lampirkan :

1. Surat Pernyataan Kesanggupan Penyelesaian Studi

2. Rencana Studi Mahasiswa
3. <Dan lain-lain sesuai kasusnya>

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, mohon sekiranya dapat
dipertimbangkan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Bandung, ............................2014

Hormat kami Mengetahui

<nama mahasiswa> <nama orangtua/wali>

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENYELESAIAN STUDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Program Studi :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya akan bersungguh-sungguh menyelesaikan studi di Fakultas Ilmu Terapan
Telkom University, dengan jangka waktu maksimal masa studi .....semester, akan menghadiri setiap
mata kuliah dengan kehadiran minimal ....%, akan mengupayakan target minmal ...... pada setiap
semester yang akan ditempuh, dengan rencana studi terlampir.

<dapat ditambahkan pernyataan tambahan lain sesuai dengan kasusnya>

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, ...................2014

Yang membuat pernyataan Mengetahui

<Nama mahasiswa> <Nama Dosen Wali>

Menyetujui

<Nama Ka.Prodi>
 RENCANA STUDI MAHASISWA

NAMA / NIM :

KELAS / DSN WALI :

SKS LULUS :

IPK LULUS :

∑ SKS BELUM LULUS :

∑ SEMESTER SISA STUDI :

RATA-RATA PENGAMBILAN SKS : (PER SEMESTER)

RINCIAN RENCANA STUDI :

SEMESTER TH. AKADEMIK MATA KULIAH SKS TARGET NILAI

TOTAL SKS

Demikian rencana studi ini dibuat, telah disanggupi oleh mahasiswa ybs melalui arahan Dosen Wali.

Bandung, ...................2014

Dosen Wali Mahasiswa

(.....................) (.....................)

Menyetujui

Ka. Prodi

(.....................)