Nama Guru :
Mata Pelajaran :
Pertemuan :
Satuan Pendidikan :
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda centang () pada salah satu pilihan kolom skor sesuai dengan
penilaian anda. Keterangan skor:
: Belum dilakukan
Skor
No Aktivitas Guru 1 2 3 4 Keterangan
Pelaksanaan Pembelajaran
A Pendahuluan
pertanyaan dasar
Penutup
selanjutnya.
JUMLAH SKOR
RATA-RATA
..............., …………………………………
Observer
……………………………………………..
KOP SURAT
FORM PENDAFTARAN PROGRAM KEGIATAN MB-KM
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIM
:
Program Studi :
Fakultas
Semester :
IPK :
Alamat Asal :
Nomor Telepon :
:
...............................
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN PROGRAM
MB-KM
Nama :
NIM :
Prodi :
Fakultas :
Menyatatakan sanggup mengikuti pelaksaan Program MB-KM ……………………………
secara baik sesuai dengan aturan yang berlaku sampai dengan terselesainya program.
Weetebula,……………
Yang membuat pernyataan,
……………………………….
KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI PEMBIMBING AKADEMIK
Yang bertandatangan
dibawah ini:
Nama :
NIDN/NKP :
Dengan ini menyatakan
bahwa:
Nama :
NIM :
Prodi :
Fakultas :
Benar-benar rmerupakan mahasiswa bimbingan akademik saya. Mahasiswa yang namanya
tersebut di atas, memiliki:
Kelakuan baik selama mengikuti Pendidikan
Tidak pernah mendapatkan sanksi akademik karena melanggar norma dan etika
Kelayakan untuk mengikuti program MB-KM
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
Weetebula,………..................
Dosen Penasehat Akademik,
……………………
………….
NIDN………………
…….
Nama :
Orang Tua/Walidari :
No. Handphone :
Alamat Lengkap:
Dengan ini memberikan (Izin / tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk mengikuti program MB-
KM …………………………………………….
Demikian surat ijin ini kami buat dengan kesadaran dan penuh dengan tanggung jawab.
Weetebula,……………
Orang Tua/Wali,
……………………………