Kediri, ....../.....

/2023
Kepada: YTH. Direktur Akademik
IIK Bhakta

Saya Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Nim :
Prodi :
Semester :
Menyatakan bahwa pada semester Ganjil/Genap tahun akademik ........./........... saya tidak mengikuti
kegiatan kemahasiswaan dikarenakan................................................................................................,
demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Yang membuat pernyataan Dosen Pembimbing akademik

Nama mahasiswa Nama dosen

NIM NIDN