C O N T O H F O R M AT

SURAT PERNYATAAN

Sesuai dengan Edaran Rektor Universitas Negeri Surabaya No.

012826/UN38/DT/2017 tanggal 22 Agustus 2017, maka saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIM :
Jurusan/Prodi :
Alamat :
No. Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan keringanan pembayaran

UKT di Semester Gasal 2018/2019 karena mata kuliah yang
masih harus saya tempuh hanya skripsi/ tugas akhir,
sedangkan mata kuliah wajib, jumlah SKS dan IPK kelulusan
telah terpenuhi.

Saya berjanji akan lulus pada Semester … dan seluruh data

yang saya sampaikan di atas adalah benar. Apabila di
kemudian hari terbukti tidak benar, maka saya siap menerima
sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya,
Juli 2018
Menyetujui
Dosen Penasehat Akademik,
Pemohon,

Meterai 6000
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIM)
Mengetahui,
Ketua Jurusan, Dekan,

(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)