SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Responden Penelitian

di Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya tugas akhir (skripsi) pendidikan Strata-1

Keperawatan, saya bermaksud akan melakukan penelitian dengan judul
“Perbandingan Efektivitas Pemberian Buah Pisang Ambon Dan Jus Pepaya
Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia Hipertensi Di Posbindu
Bina Sehat Dan Posbindu Flamboyan Wilayah Kerja Puskesmas Babakan
Surabaya Tahun 2017”. Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui adanya
perbedaan efektivitas antara pemberian buah pisang dan jus pepaya terhadap
penurunan tekanan darah pada lansia yang mengalami hipertensi. Bersama ini
saya mohon kesediaan bapak/ibu berpartisipasi dalam penelitian ini sebagai
responden. Dalam hal ini semua data responden bersifat rahasia dan data yang
telah dapatkan akan gunakan hanya untuk kepentingan penelitian saja. Apabila
bapak/ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani
lembar persetujuan yang tersedia.
Atas perhatian dan kerjasama bapak/ibu reponden dalam penelitian ini,
saya ucapkan terima kasih.

Bandung, Februari 2017

Hormat Saya,

Elsa Septiani Suciawati

 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Menyatakan bahwa :

1. Telah Mendapatkan Informasi tentang Penelitian “Perbandingan

Efektivitas Pemberian Buah Pisang Ambon Dan Jus Pepaya
Terhadap Penurunan Tekanan Darah Pada Lansia Hipertensi Di
Posbindu Bina Sehat Dan Posbindu Flamboyan Wilayah Kerja
Puskesmas Babakan Surabaya Tahun 2017”.
2. Telah mengetahui tentang prosedur penelitian yang akan dilakukan,
tujuan, manfaat serta dampak yang akan terjadi dari penelitian ini.
3. Telah diberi waktu untuk bertanya dan berdiskusi dengan peneliti.
4. Dengan pertimbangan diatas, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, saya
memutuskan *Bersedia atau Tidak Bersedia berpartisipasi menjadi
responden dalam penelitian ini.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, Februari 2017
Yang membuat pernyataan

(………………………….)

Ket :
*coret yang tidak perlu