Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN
……………………………………………………….
……………………………………………………….

A. PENGKAJIAN : TANGGAL ..................................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal MRS :
Diagnosa medis :

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan

Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 SURVEY PRIMER

1. Air Way (A) :

2. Breathing (B) :

3. Circulation (C) :

 SURVEY SKUNDER

A. Vital Sign
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernafasan :

B. Kesadaran : ……………… GCS :………..

Eye :……..
Motorik :…......
Verbal :……..
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : …………………
Nyeri di daerah :……………………

 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : …………..TB : …………….

 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri

 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3.…….

 Orientasi waktu/ tempat/ orang :

1. baik 2. terganggu……

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 2
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

D. Pemeriksaan Fisik 6B
Jalan Nafas :  Paten Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal

Pola Nafas :  Teratur Tidak Teratur

Jenis : Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke Takikardi

Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

BREATHING

Cuping hidung :  Ada  Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

Batuk :  Ya  Tidak ada

Sputum :  Ya ,  Tidak ada jika ya, jelaskan

RR: x/mnt

Alat bantu nafas: OTT  ETT  Trakeostomi  Ventilator

Keterangan:.

Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask

 RBT Mask Tidak ada

Lain: pasien terpasang nasal kanul

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 3
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 104x/mnt

Tekanan Darah : mmHg

Pucat :  Ya  Tidak

Sianosis :  Ya  Tidak

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: O

C

Pendarahan :  Ya, Lokasi: . , Jumlah: cc  Tidak

BLOOD

Turgor :  Elastis  Lambat

Diaphoresis:  Ya  Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … … (Tidak terkaji)

Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye:3  Verbal:2  Motorik:3

Pupil :  Isokor  Anisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

BRAIN

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 4
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

Ansietas :  Ada  Tidak ada

Lain : … …

Masalah Keperawatan:

Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

BLADDER

Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada

Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...

Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

TB : ... ...cm BB : ... ...kg

Nafsu makan :  Baik  Menurun

Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
BOWEL

Perut kembung :  Ya  Tidak

BAB :  Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)

Lain : ... ...

Masalah Keperawatan:

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 5
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...

Regio : ... ... Skala : ... ...

Timing : ... ...

Kekuatan otot : ... ...

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

BONE

Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Grade : ... ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...

Warna dasar luka: ... ...

Kedalaman : ... ...

Keterangan:
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4
0; Mandiri

Makan/minum :0 1 2 3 4 1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Mandi :0 1 2 3 4
3; Dibantu orang lain &
alat

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017 4; Tergantung total

Page 6
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

Toileting :0 1 2 3 4

Berpakaian :0 1 2 3 4

Mobilisasi di tempat tidur :  0  1  2  3  4

Berpindah :0 1 2 3 4

Ambulasi :0 1 2 3 4

Lain-lain : ..

Masalah Keperawatan:

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 7
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

A. Kepala dan wajah :

 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale

3. hidrochepale 4. lain- lain……

 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3.

luka sobek 4. lain-lain……..

Rambut
 Warna : ……………….
 Kelainan : rontok/ dll………….

Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3.
lain-lain…….

 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik

 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis

HEAD TO TOE

 Pupil : 1. isokor 2.anisokor

3. midriasis 4. katarak

 Kelainan : kebutaan kanak/kiri……….

 Data tambahan…………….
B. Leher :

 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak

 Lesi : 1. tidak 2. ya, …….

 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak

Dada :

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 8
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

13. Data pemeriksaan fisik tambahan………………………

E. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan :

2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme :

3. Pola Eliminasi :

4. Pola Aktifitas Dan Latihan :

5. Pola Tidur Dan Istirahat :

6. Pola Persepsi Kognitif :

7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

8. Pola Hubungan Dan Peran :

9. Pola Reproduksi Seksual :

10. Pola Penanggulangan Stress :

11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan :

V. Data Penunjang

a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL

b. Program Terapi

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 9
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

ANALISIS DATA

Nama :
Umur :
Ruang :
No.RM :

Tgl / Data focus Problem Etiologi

jam

Data subjektif :

Data objektif :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. ………………………………………………………………………………..

2. ..........................................................................................................................

3. ……………………………………………………………………………….

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 10
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

PERENCANAAN

No Tujuan dan Kode NIC Intervensi

Dx Kriteria Hasil
LABEL NIC
SMART:
LABEL DAN KODE
NOC

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 11
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

IMPLEMENTASI

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

S:
O:

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 12
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

EVALUASI

No. Dx. Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

Kep

S:
O:
A:
P:

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 13
Program Profesi NersSTIKes Harapan Bangsa Purwokerto

BUKU PANDUAN PROFESI KEP GAWAT DARURAT 2017

Page 14