FORMULIR PENGAJUAN JAMKESDA RAWAT JALAN

UPT PUSKESMAS RAAS

PONKESDES DESA BRAKAS DUSUN TALANGO TENGAH
BULAN JANUARI 2018

JENIS DIAGNOSE CODE

NO. TANGGAL NO. KTP/KK/SPM NAMA UMUR ALAMAT TINDAKAN KARCIS BIAYA TOTAL
KELAMIN ICD X
1 1/3/2018 3529226411600001 Satrea p 64 Talango Tengah Hipertensi I 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
2 3529227112510001 Saba p 65 Talango Tengah ISPA J 06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
3 1/4/2018 3529222003890001 Matsa'e L 28 Talango Tengah ISPA J 06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
4 1/5/2018 3529224107630206 nursani P 54 Talango Tengah kunjungtivitis H 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
5 1/6/2018 3529220107470010 Maswi L 70 Talango Tengah DERMATITIS L20 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
6 1/8/2018 *3529227112510001 Saba P 65 Talango Tengah Hipertensi I 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
7 3529226008690004 Sa"ani P 48 Talango Tengah Asma J 45 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
8 1/9/2018 *3529224101410001 Rihani P 76 Talango Tengah Asma J 45 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
9 1/10/2018 3529220107540021 Astar L 63 Talango Tengah REMATIK M 06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
10 3529220107750105 Sapuri L 31 Talango Tengah Gastritis K29 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
11 1/11/2018 3529222003830002 Samlawi L 35 Talango Tengah kunjungtivitis H 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
12 1/12/2018 3529224107830136 Melawati P 28 Talango Tengah Diare A 09 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
13 1/15/2018 3529224107630210 Temma P 54 Talango Tengah ISPA J 06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
14 3259224107950069 Yani P 23 Talango Tengah Diare A 09 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
15 1/16/2018 352922500365005 Malia P 53 Talango Tengah HIPERTENSI I 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
16 1/17/2018 3529224107970065 Faisa P 21 Talango Tengah ISPA J O6 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
17 1/20/2018 *3529220905067001 Miwara P 49 Talango Tengah Hipertensi I 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
18 1/22/2018 *3529220107680197 Sahawi L 49 Talango Tengah Diare A 09 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
19 1/23/2018 *3529223112750007 Mudali L 41 Talango Tengah Hipertensi I 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
20 1/25/2018 *3529220107720080 Ripak L 45 Talango Tengah ISPA J06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
21 1/27/2018 *3529223112490001 Matnawi L 67 Talango Tengah Rematik M06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
22 1/29/2018 3259224107480040 Nurahmi P 68 Talango Tengah Hipertensi I 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
23 *3529220107630239 Sanin L 54 Talango Tengah Rematik M 06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
24 1/30/2018 *3529224107800092 Suyahni P 37 Talango Tengah Hipertensi I 10 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
25 *3529224107580072 Sada P 59 Talango Tengah Rematik M 06 Injeksi, obat oral Rp. 7.500 Rp. 1.000 Rp. 8.500
 Mengetahui, Raas,30 JANUARI 2018
Ka. Puskesmas Raas Penanggung jawab ponkesdes

H. HERMANTO S.Kep EDIYANTO, AMd,Kep

NIP. 19690717 199003 1 007 NITK35290415026