INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : BAYONGBONG
KABUPATEN/ KOTA : GARUT
TAHUN PENILAIAN : 2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

TAHUN 2016
+
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : BAYONGBONG
KABUPATEN : GARUT
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 34,560 29,456 85.23 5.00 1,705
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 34,092 34,092 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 7 7 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 13,691 8,234 60.14 75.00 80.19
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 948 1,025 108.12 100.00 108.12
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 82 12 14.63 65.00 22.51
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 9 9 100.00 60.00 166.67
Desa Siaga Aktif
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 12,005 8,250 68.72 50.00 137.44
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 79.61 89.37
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 11,578 9,115 78.73 75.00 104.97
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1,867 1,234 66.10 80.00 82.62
3 Cakupan Pengawasan Jamban 6,481 4,860 74.99 75.00 99.98
4 Cakupan pengawasan SPAL 2,657 1,234 46.44 80.00 58.05
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 135 82 60.74 75.00 80.99
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 84 42 50.00 75.00 66.67
7 Cakupan Pengawasan Industri 58 34 58.62 75.00 78.16
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 6,250 1,433 22.93 40.00 57.32
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 57.32 78.60
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,372 1,330 96.00 85.52 112.25
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,306 1,190 90.00 80.44 111.88
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 1,420 539 37.96 63.42 59.85
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,306 1,190 91.12 84.00 108.47
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,354 1,206 89.07 89.00 100.08
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,354 1,164 85.97 80.00 107.46
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 107 26 24.30 34.93 69.57
8 Cakupan Kunjungan Bayi 9,754 9,465 97.04 80.85 120.02
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 9,754 9,667 99.11 90.00 110.12
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 17,507 12,347 70.53 100.00 70.53
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 78.11 72.22
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 54,146 35,146 64.91 100.00 64.91
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 5,225 4,187 80.13 80.00 100.17
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 767 767 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 4,045 4,045 100.00 90.00 111.11
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,422 1,225 86.15 100.00 86.15
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,445 1,018 70.45 90.00 78.28
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 16 16 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 1,199 539 44.95 90.00 49.95
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 71.84 76.73
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1,238 1,042 84.17 98.00 85.89
2 Cakupan DPTHB 1 1,238 1,073 86.67 98.00 88.44
3 Cakupan DPTHB 3 1,238 1,065 86.03 90.00 95.58
4 Cakupan Polio 4 1,238 997 80.53 90.00 89.48
5 Cakupan Campak 1,238 1,063 85.86 90.00 95.40
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 4,330 4,330 100.00 95.00 105.26
7 Cakupan BIAS TT 2,688 2,610 97.10 95.00 102.21
8 Cakupan BIAS Campak 1,372 1,372 100.00 95.00 105.26
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,372 1,224 89.21 96.00 92.93
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 9 8 89 100.00 89
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 9 3 33.33 100.00 33.33
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 50,175 16 0.03 100.00 0.03
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 34,560 28 0.08 86.00 0.09
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 46 31 67.39 100.00 67.39

3
 CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 31 12 38.71 100.00 38.71
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 34,092 874 2.56 100.00 2.56
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 61.21 64.20
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 51,497 34,092 66.20 100.00 66.20
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 34,560 921 2.66 100.00 2.66
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 34,560 4,447 12.87 100.00 12.87
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 100.00 -
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 1,409 1,409 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 36.35 36.35
CAKUPAN VARIABEL 1. 64.07 69.58

4
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : BAYONGBONG
KABUPATEN : GARUT
TARGET CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 41 41 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 12,005 8,250 68.72 100.00 68.72
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 8,250 4,113 49.85 100.00 49.85
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 4,113 2,031 49.38 100.00 49.38
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 55.99 55.99
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat - - - 100.00 -
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 82 42 51.22 60.00 85.37
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 42 42 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 30 17 56.67 100.00 56.67
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 5,683 1,962 34.52 100.00 34.52
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan - - - 100.00 -
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 1,590 168 10.57 100.00 10.57
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 36.14 41.02
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 34,560 65 0.19 100.00 0.19
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 65 50 76.92 100.00 76.92
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 38.56 38.56
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 2,050 43 2.10 80.00 2.62
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 43 19 44.19 100.00 44.19
3 Cakupan skrining katarak 69 13 18.84 100.00 18.84
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 13 10 76.92 100.00 76.92
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 13 3 23.08 100.00 23.08
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 2,050 145 7.07 80.00 8.84
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 145 16 11.03 100.00 11.03
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 26.18 26.50
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,701 2,510 92.93 80.00 116.16
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 79 4 5.06 100.00 5.06
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 49.00 60.61
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 82 45 54.88 13.00 422.14
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 29 8 27.59 100.00 27.59
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 9 3 33.33 100.00 33.33
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 38.60 161.02
CAKUPAN VARIABEL 2. 49.38 64.85
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.33

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada Item Item Item

О Ada, Analisa Situasi

О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)
О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah
О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving

Instrumen Penilaian Manajemen 6

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Rencana Tindak Lanjut (RTL)

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan
Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap

Instrumen Penilaian Manajemen 7

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di
Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 8
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria

Instrumen Penilaian Manajemen 8

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О LB4 dengan laporan Promkes

1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 6
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien
О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 6
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item

О
Ada
О Situasi Daerah,
angkutan, desa
misal geografi, jalur

О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,

rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 8.31
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

Instrumen Penilaian Manajemen 10

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 8
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 6
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil

evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 8.00
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 9. Surat Keterangan Cuti

4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 6
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 6
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 6
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 6
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak ada, nilai 0

4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 8.00
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 10
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 4
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
О Membuat grafik mingguan. grafik

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 6
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 43.64
NILAI RATA - RATA 8.73

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 10
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas

1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif

1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 10
oleh Petugas di Masyarakat

II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 9

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 10
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 10
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)

3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 6
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 8
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan

V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 7

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 16

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 6
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun

О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 8
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8%
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 8

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada -
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 10

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik

set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 17

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
pelaporan di ruang rawat jalan
BP

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP

О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan

О Tupoksi petugas

О Uraian tugas masing-masing

petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada 10

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang

resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun

6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 18

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL

О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah
10 10

О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
6 6

mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
0 -

kegiatan penanganan kasus

gender

О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
4 4

tempat tidur pasien

6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari >5 hari 10
(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)

6.11. BOR 85% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 8
81%-90% 91%-100% %
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8
TOTAL NILAI 54
NILAI RATA - RATA 8.95

ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19

Sub Variabel UPAYA KESEHATAN INDRA

Average of CAKUPAN Average of TARGET

Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di 11.0344827586
###
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan 7.0731707317
###
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refr 44.1860465116
###
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 76.9230769231
###
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pad 23.0769230769
###
Cakupan skrining katarak 18.8405797101
###
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refr 2.0975609756
###
Grand Total 26.1759772411
###
Average of TARGET
 Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 34,560 29,456 85.23 5.00 1,704.63
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 34,092 34,092 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 7 7 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 13,691 - - - -
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 13,691 8,234 60.14 75.00 80.19
Masyarakat
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 948 1,025 108.12 100.00 108.12

UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga 82 12 14.63 65.00 22.51
Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 9 9 100.00 60.00 166.67
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 11,578 9,115 72.00 75.00 104.97
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 1,867 1,234 80.00 80.00 82.62
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 6,481 4,860 74.99 75.00 99.98
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 2,657 1,234 75.00 80.00 58.05
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 135 82 60.74 75.00 80.99
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 84 42 62.00 75.00 66.67
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 58 34 58.62 75.00 78.16
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 6,250 1,433 22.93 40.00 57.32
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,372 1,330 96.00 96.00 112.25
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,306 1,190 90.00 90.00 111.88
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 1,420 539 37.96 63.42 59.85
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,306 1,190 82.00 80.00 108.47
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,354 1,206 89.07 89.00 100.08
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,354 1,164 85.97 80.00 107.46
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 107 26 53.00 42.00 69.57
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 9,754 9,465 97.04 80.85 120.02
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 9,754 9,667 99.11 90.00 110.12
UPAYA KES. WAJIBUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 17,507 12,347 70.53 100.00 70.53
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 54,146 35,146 64.91 100.00 64.91
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 5,225 4,187 80.13 80.00 100.17
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 767 767 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 4,045 4,045 100.00 90.00 111.11
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,306 1,190 86.15 100.00 86.15
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,445 1,018 70.45 90.00 78.28
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 4 4 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKA 9 Cakupan ASI Eksklusif 1,218 614 50.41 75.00 67.21
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 1,238 1,042 84.16 98.00 93.50
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 1,238 1,073 86.67 98.00 88.43
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 1,238 1,065 81.30 90.00 90.33
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 1,238 997 77.70 90.00 86.33
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 1,238 1,063 82.85 90.00 92.05
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 4,330 4,330 100.00 95.00 100.00
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,372 1,224 89.21 96.00 92.92
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 1,372 1,224 89.21 96.00 92.92
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,372 1,224 89.21 96.00 92.92
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 9 8 88.88 100.00 88.88
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 9 3 33.33 100.00 33.33
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 50,175 16 0.03 100.00 0.03
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB 81 81 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 34,560 28 0.08 86.00 0.09
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 46 31 67.39 100.00 67.39
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 31 12 38.71 100.00 38.71
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 34,092 874 2.56 100.00 2.56
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 51,497 34,092 66.20 100.00 66.20
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 34,560 921 2.66 100.00 2.66
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 34,560 4,447 12.87 100.00 12.87
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 100.00 -
UPAYA KES. WAJIBUPAYA PENGOBATAN 5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 1,409 1,409 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan 41 41 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. PENG UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 12,005 8,250 68.72 100.00 68.72
UPAYA KES. PENG UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 12,005 8,250 68.72 100.00 68.72
UPAYA KES. PENG UPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 8,250 4,113 49.85 100.00 49.85
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 4,113 2,031 49.38 100.00 49.38
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja
2 - - - 100.00 -
(AHK)
UPAYA KES. PENG UPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 82 42 51.22 60.00 85.37
UPAYA KES. PENG UPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - - - 100.00 -
UPAYA KES. PENG UPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 42 42 100.00 100.00 100.00
UPAYA KES. PENG UPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 30 17 56.67 100.00 56.67
UPAYA KES. PENG UPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 5,683 1,962 34.52 100.00 34.52
UPAYA KES. PENG UPAYA KES. GIGI & MULUT 6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi - - - 100.00 -
UPAYA KES. PENG UPAYA KES. GIGI & MULUT 7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 1,590 168 10.57 100.00 10.57
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 34,560 65 0.19 100.00 0.19
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 65 50 76.92 100.00 76.92
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 2,050 43 2.10 80.00 2.62
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 43 19 44.19 100.00 44.19
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 69 13 18.84 100.00 18.84
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 13 10 76.92 100.00 76.92
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 13 3 23.08 100.00 23.08
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 2,050 145 7.07 80.00 8.84
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 145 16 11.03 100.00 11.03
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 2,701 2,510 92.93 80.00 116.16
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 79 4 5.06 100.00 5.06
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 82 45 54.88 13.00 422.14
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 29 8 27.59 100.00 27.59
UPAYA KES. PENG UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 9 3 33.33 100.00 33.33

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
64.07 70 4485.06
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
49.38 30 1481.50
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 59.67 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8.73 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.95 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 8.73 91.52
MUTU PELAYANAN 8.95 93.02

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 59.67
MANAJEMEN 91.52
MUTU PELAYANAN 93.02

HASIL AKHIR : 81.40 Kelompok II (sedang)

 10 100
bawah atas bawah atas skala hasil
8.73 8.50 10.00 90 100 0.15 91.52
8.95 8.50 10.00 90 100 0.30 93.0185185

0.4137931
4.13793103
84.137931
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0

4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519