LAMPIRAN

KUISIONER
Beri tanda (x) pada pilihan yang sesuai
Karakteristik Responden
1. Umur
a. Remaja (13-17tahun)
b. Dewasa (18-49tahun)
c. Orang tua (50tahun keatas)
2. Jenis kelamin
a. Laki-laki
b. Perempuan
3. Pendidikan
a. Tidak tamat SD
b. SD
c. SMP
d. SMA
e. Perguruan tinggi/ akademi
4. Pekerjaan
a. Mahasiswa/mahasiswi
b. Wiraswasta
c. Pegawai negri sipil
d. Pegawai swasta
e. Ibu rumah tangga
f. Lain-lain
5. Sudah berapa kali anda datang ke Rumah Sakit ini
a. Baru pertama kali
b. 2-5kali
c. Lebih dari 5kali
6. Resep atau obat yang anda tebus/beli untuk
a. Diri sendiri
b. Anak/keluarga
c. Orang lain
 Yang Akan Rasakan Harapan Anda
No Daftar Pertanyaan
TP KP CP P SP TP KP CP P SP
A. KEHANDALAN
A1 Kecepatan pelayanan obat 1
A2 Obat tersedia dengan lengkap 1
A3 Obat terjual dengan harga yang wajar 1
A4 Petugas melayani dengan ramah dan 1
tersenyum
A5 Petugas selalu siap membantu 1
A6 Petugas apotek selalu memberikan 1
informasi tentang obat yang diberikan
kepada pasien
B KETANGGAPAN
B1 Petugas cepat tanggap terhadap 1
keluhan konsumen
B2 Petugas mampu memberikan 1
penyelesaian terhadap masalah yang
dihadapi konsumen
B3 Terjadinya komunikasi yang baik 1
antara petugas dan konsumen
B4 Konsumen mendapatkan informasi 1
yang jelas dan mudah dimengerti
tentang resep/obat yang ditebusnya
C KEYAKINAN
C1 Petugas mempunyai pengetahuan dan
keterampilan yang baik dalam bekerja
C2 Obat yang dibeli terjamin kualitasnya
C3 Obat yang diberikan sesuai dengan
yang diminta
D EMPATI
D1 Petugas memberikan perhatian
terhadap keluhan konsumen
D2 Petugas memberikan pelayanan
kepada semua konsumen tanpa
memandang status sosial
D3 Konsumen merasa nyaman selama
menunggu obat
E FASILITAS BERWUJUD
E1 Apotek terlihat bersih dan rapi
E2 Penataan exterior dan interioer
ruangan
E3 Kelengkapan, kesiapan dan kebersihan
alat-alat yang dipakai
E4 Petugas apotek berpakaian yang bersih
dan rapi
III. Saran dan Tanggapan Anda
1. Menurut pendapat anda, dari 18 pertanyaan pada dfatar pertanyaan II, poin
yang paling penting adalah nomor : (Tuliskan sesuai urutan menurut anda)
....................................................................................................................
....................................................................................................................

2. Komentar dan saran anda atas pelayanan kefarmasian yang diberikan oleh
apotek.
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

“Terima Kasih Atas Kesediaan Anda Mengisi Daftar Pertanyaan ini”