RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien :Tn “ H “ Nama Mahasiswa :sariwanda

Ruangan : ICU NIM : 103145201017
No.R.M : 035767

No Diagnosa Tujuan/sasaran Intervensi Rasional Evaluasi

Keperawatan
1 Gangguan perfusi jaringan Klien mampu 1) Kaji faktor-faktor yang 1) Mempengaruhi penetapan Klien akan menunjukkan
cerebral berhubungan mempertahankan berhubugan dengan intervensi dan sebagai tingkat kesadaran
dengan edema cerebral. tingkat kesadaran keadaan/ penyebab acuan kewaspadaan bila membaik,fungsi kognitif
DS : Klien dalam keadaan membaik, fungsi penurunan perfusi tiba-tiba terjadinya dan motorik sensori
tidak sadar kognitif, dan motorik,/ jaringan serebral penurunan kesadaran
DO :- kesadaran GCS : sensori 1 x/24 jam 2) Observasi tanda-tanda 2) Bradikardi dapat terjadi
E2 , M 5 , V4 dengan kriteri: vital sebagai akibat adanya
- Reaksi pupil isokor
- GCS normal 15 kerusakan otak, ketidak
- Ukuran pupil
- Kekuatan otot teraturan pernapasan dapat
- Adanya Tanda-
normal memberikan gambaran
tanda TIK yaitu
lokasi kerusakan serebral/
klien nampak
peningkatan TIK
gelisah
3) Letakkan kepala dengan 3) Menurunkan tekanan arteri
- TTV TD : 110/70
posisi agak ditinggikan dengan peningkatan
mmHg
dan dalam posisi drainase dan meningkatkan
N :90x/i
anatomis sirkulasi serebral
 P : 24x/i 4) Pertahankan tirah baring 4) Aktifitas/ stimulasi yang
S : 36,8 º C kontinyu dapat
meningkatkan TIK

2 Bersihan jalan napas tidak Klien mampu 1) Kaji frekuensi, 1) Sebagai acuan untuk Klien akan mampu
efektif berhubungan menunjukkan bukti- kedalaman dan suara melaksanakan intervensi menunjukkan bukti-bukti
dengan peningkatan secret bukti perbaikan pernapasan selanjutnya. perbaikan kapasitas ventilasi
DS : Klien masih dalam kapasitas ventilasi 2) Posisikan pada 2) Memungkinkan ekspansi dalam 3 x 24 jam
keadaan tidak sadar dalam 3 x 24 jam kesejajaran tubuh yang paru yang lebih baik dan
DO : - Nampak ada sekret dengan kriteria tepat perbaikan pertukaran gas
- Klien terpasang - Klien tidak serta mencegah aspirasi
ventilator dibantu lagi sekret
- Klien terpasang dengan 3) Batasi aktifitas fisik 3) Peningkatan aktivitas
Naso faringeal ventilator hanya bila kondisi dapat meningkatkan kerja
airway - Klien tidak membuatnya perlu napas aspirasi secret.
kelebihan 4) Berikan nebulasi dengn 4) Meningkatkan bersihan
sekret larutan dan alat yang jalan napas
- Pola napas tepat sesuai kebutuhan
klien kembali 5) Lakukan penghisapan 5) Membersihkan secret dan
normal. lender memperbaiki ventilasi
3 Hambatan mobiltas fisik Klien akan 1) Kaji kemampuan secara 1) Memberikan informasi Klien akan menunjukkan
berhubungan dengan mengatakan tidak fungsional/ luasnya mengenai derajat pemulihan tidak terhambatnya
kelemahan, hemiparesis terhambatnya kerusakan awal klien dan membantu dalam mobilitas fisik dalam 1 x 24
DS : Klien masih mobilitas fisik dengan menentukan intervensi jam
dalam keadaan tidak criteria : selanjutnya
sadar - Klien mampu 2) Observasi aktivitas / 2) Meningkatkan
DO : Klien dibantu oleh mempertahankan prosedur dengan periode penyembuhan dan
oleh perawat bila kekuatan dan fungsi istirahat membantu kekuatan otot
ingin bergerak/ bagian tubuh yang dan kesabaran
merubah posisi terkena atau 3) Ubah posisi minimal 3) Menurunkan resiko
kompensasi setiap 2 jam (telentang, terjadinya trauma/ iskemia
- Klien mampu miring) jaringan
mendemostrasikan 4) Tinggikan tangan dan 4) Mempengaruhi penetapan
teknik atau perilaku kepala intervensi dan sebagai
yang acuan kewaspadaan bila
memungkinkan tiba-tiba terjadinya
melakukan aktivitas penurunan kesadaran
5) Ajarkan klien latihan 5) Meminimalkan atropi otot,
gerak aktif/ pasif secara meningkatkan sirkulasi dan
bertahap mencegah kontraktur
6) Konsultasikan dengan 6) Program khusus dapat
ahli fisioterapi secara dikembangkan dalam
aktif, latihan dan menjaga keseimbangan,
ambulasi pasien koordinasi dan kekuatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien :Tn “ H “
Dx.Medis : Non Haemoragik Strok (NHS)
Ruang rawat : ICU VIP Utama

Hari I, Rabu 26 Oktober 2011

Tanda
No DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI Tangan
SOAP
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral 1) Mengkaji status neurologis dan motorik Jam : 17.30
berhubungan dengan edema Hasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 4 S : Klien masih dalam keadaan tidak sadar
cerebral 2) Mengobservasi tanda-tanda vital O : - Kekuatan otot 1 0
DS : Klien masih belum sadar Hasil : TD : 110/70 mmHg 1 0
DO :- kesadaran GCS : N :90x/i - TTV : TD : 110/70 mmHg
E 2 , M5 , V4 P : 24x/i N :90x/i
- Kekuatan otot S : 36,8 º C P : 24x/i
1 0 3) Mempertahankan tirah baring S : 36,8 º C
Hasil : - Klien tidur dengan posisi kepala - Reaksi pupil isokor
1 0
15⁰ - 35⁰ - Ukuran pupil
- Reaksi pupil isokor
4) Memberikan posisi nyaman pada klien - Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien
- Ukuran pupil
Hasil : Klien diberikan posisi tidur nampak gelisah
- Adanya Tanda-tanda TIK
dengan kepala 15⁰ - 35⁰ A : Masalah belum teratasi
yaitu klien nampak gelisah
P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan
- TTV : TD : 110/70 mmHg
1. Kaji status neurologis dan motorik
N :90x/i
2. Observasi tanda-tanda vital
 P : 24x/i 3. Pertahankan tirah baring
S : 36,8 º C 4. Berikan posisi nyaman pada klien

2. Bersihan jalan napas tidak efektif 1) Mengkaji frekuensi, kedalaman dan Jam 18 : 00
berhubungan dengan peningkatan suara pernapasan S : Klien masih belum sadar
secret Hasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada O : - Nampak ada sekret
DS : Klien masih dalam keadaan suara tambahan ( snoring ) - Klien terpasang ventilator
tidak sadar 2) Memposisikan klien pada kesejajaran - Klien terpasang Naso faringeal
DO : - Nampak ada sekret tubuh yang tepat airway
- Klien terpasang ventilator Hasil : Klien dalam posisi tidur kepala
- Klien terpasang Naso 15 ⁰ - 35 ⁰ A : Masalah bersihan jalan napas belum
faringeal airway 3) Melakukan penghisapan lendir teratasi
Hasil : Klien nampak lebih tenang P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
setelah disuction. 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara
pernapasan
2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh
yang tepat
3. Lakukan penghisapan lendir
3. Hambatan mobiltas fisik 1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ Jam 16 :00
berhubungan dengan kelemahan, luasnya kerusakan awal S : Klien masih belum sadar
hemiparesis Hasil : Klien mengalami kesulitan O : - Klien dibantu oleh perawat bila ingin
DS : Klien masih belum sadar bergerak merubah posisi klien.
DO : Klien dibantu oleh perawat 2) Mengobservasi klien dalam melakukan
bila ingin bergerak/merubah
posisi.
- Pemenuhan ADL dibantu
oleh perawat.
- Pemenuhan ADL dibantu oleh
aktivitas perawat.
Hasil : Klien belum dapat melakukan A : Hambatan mobilitas fisik klien belum
aktivitas secara mandiri teratasi
3) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dilanjutkan
(telentang, miring) 1. Kaji kemampuan secara fungsional/
Hasil : Klien tidak mengubah posisi luasnya kerusakan awal
masih terlentang 2. Observasi klien dalam melakukan
4) Meninggikan tangan dan kepala aktivitas
Hasil : posisi kepala klien tampak tinggi 3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
dengan posis 15⁰ - 35⁰ (telentang, miring)
4. Meninggikan tangan dan kepala
Hari II, Kamis 27 Oktober 2011

Tanda
No DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI Tangan
SOAP
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral 1) Mengkaji status neurologis dan motorik Jam : 09:00
berhubungan dengan edema Hasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 4 S : Klien masih belum sadar
cerebral 2) Mengobservasi tanda-tanda vital O : - Kekuatan otot 1 0
DS : Klien masih belum sadar Hasil : TD : 151/69 mmHg 1 0
DO :- kesadaran GCS : N :102x/i - TTV : TD : 151/69 mmHg
E 2 , M5 , V4 P : 24x/i N :90x/i
- Kekuatan otot S : 36,7 º C P : 24x/i
1 0 3) Mempertahankan tirah baring S : 36,8 º C
Hasil : - Klien tidur dengan posisi kepala - kesadaran GCS :
1 0
15⁰ - 35⁰ E 2 , M5 , V4
- Reaksi pupil isokor
4) Memberikan posisi nyaman pada klien - Reaksi pupil isokor
- Ukuran pupil
Hasil : - Klien diberikan posisi tidur - Ukuran pupil
- Adanya Tanda-tanda TIK
dengan kepala 15⁰ - 35⁰ - Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien
yaitu klien nampak gelisah
nampak gelisah
- TTV : TD : 151/69 mmHg
A : Masalah belum teratasi
N :102x/i
P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan
P : 24x/i
1. Kaji status neurologis dan motorik
S : 36,7 º C
2. Observasi tanda-tanda vital
 3. Pertahankan tirah baring
4. Berikan posisi nyaman pada klien
2. Bersihan jalan napas tidak efektif 1) Mengkaji frekuensi, kedalaman dan Jam 10 : 00
berhubungan dengan peningkatan suara pernapasan S : Klien masih belum sadar
secret Hasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada O : - Nampak ada sekret
DS : Klien masih dalam keadaan suara tambahan ( snoring ) - Klien terpasang ventilator
tidak sadar 2) Memposisikan klien pada kesejajaran - Klien terpasang Naso faringeal
DO : - Nampak ada sekret tubuh yang tepat airway
- Klien terpasang ventilator Hasil : Klien dalam posisi tidur kepala A : Masalah bersihan jalan napas belum
- Klien terpasang Naso 15 ⁰ - 35 ⁰ teratasi
faringeal airway 3) Melakukan penghisapan lendir P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
Hasil : Klien nampak lebih tenang 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara
setelah disuction. pernapasan
2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh
yang tepat
3. Lakukan penghisapan lendir

3. Hambatan mobiltas fisik 1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ Jam 11:00

berhubungan dengan kelemahan, luasnya kerusakan awal S : Klien masih belum sadar
hemiparesis Hasil : Klien mengalami kesulitan O : Klien dibantu oleh perawat bila ingin
DS : Klien masih belum sadar bergerak merubah posisi klien.
DO : Klien dibantu oleh perawat 2) Mengobservasi klien dalam melakukan A : Hambatan mobilitas fisik klien belum
bila ingin bergerak/merubah aktivitas teratasi
posisi. Hasil : Klien belum dapat melakukan P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan
aktivitas secara mandiri 1. Kaji kemampuan secara fungsional/
3) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam luasnya kerusakan awal
(telentang, miring) 2. Observasi klien dalam melakukan
Hasil : Klien tidak mengubah posisi. aktivitas
4) Meninggikan tangan dan kepala 3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
Hasil : posisi kepala klien tampak tinggi (telentang, miring)
4. Meninggikan tangan dan kepala
Hari III, Jum’at 28 Oktober 2011
Tanda
No DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI Tangan
SOAP
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral 1) Mengkaji status neurologis dan motorik Jam : 21 :30
berhubungan dengan edema Hasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 4 S : Klien masih belum sadar
cerebral 2)Mengobservasi tanda-tanda vital O : - Kekuatan otot 1 0
DS : Klien masih belum sadar Hasil : TD : 138/81 mmHg 1 0
DO :- kesadaran GCS : N : 119 x/i - TTV : TD : 138/81 mmHg
E 2 , M5 , V4 P : 20 x/i N : 119 x/i
- Kekuatan otot S : 37,4 º C P: 20 x/i
1 0 3)Mempertahankan tirah baring S: 37,4 º C
Hasil : -Posisi kepala klien 15⁰ - 35⁰ - kesadaran GCS :
1 0
4) Memberikan posisi nyaman pada klien E 2 , M5 , V4
- Reaksi pupil isokor
Hasil : - Klien dalam posisi tidur kepala - Reaksi pupil isokor
- Ukuran pupil
15⁰ - 35⁰ - Ukuran pupil
- Adanya Tanda-tanda TIK
- Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien
yaitu klien nampak gelisah
nampak gelisah
- TTV : TD : 138/81 mmHg
A : Masalah belum teratasi
N : 119 x/i
P : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan
P : 20 x/i
1. Kaji status neurologis dan motorik
S : 37,4 º C
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Pertahankan tirah baring
 4. Berikan posisi nyaman pada klien
2. Bersihan jalan napas tidak efektif 1) Mengkaji frekuensi, kedalaman dan Jam 22 : 00
berhubungan dengan peningkatan suara pernapasan S : Klien masih belum sadar
secret Hasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada O : - Nampak ada sekret
DS : Klien masih dalam keadaan suara tambahan ( snoring ) - Klien terpasang ventilator
tidak sadar 2) Memposisikan klien pada kesejajaran - Klien terpasang Naso faringeal
DO : - Nampak ada sekret tubuh yang tepat airway
- Klien terpasang ventilator Hasil : Klien dalam posisi tidur kepala A : Masalah bersihan jalan napas belum
- Klien terpasang Naso 15 ⁰ - 35 ⁰ teratasi
faringeal airway 3) Melakukan penghisapan lendir P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
Hasil : Klien nampak lebih tenang 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara
setelah disuction. pernapasan
2. Posisikan klien pada kesejajaran
tubuh yang tepat
3. Lakukan penghisapan lendir
3. Hambatan mobiltas fisik 1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ Jam 22 :30
berhubungan dengan kelemahan, luasnya kerusakan awal S : Klien masih belum sadar
hemiparesis Hasil : Klien mengalami kesulitan O : - Klien dibantu oleh perawat bila ingin
DS : Klien masih belum sadar bergerak merubah posisi klien.
DO : - Klien dibantu oleh perawat 2) Mengobservasi klien dalam melakukan - Pemenuhan ADL klien dibantu oleh
bila ingin bergerak/merubah aktivitas perawat.
posisi. Hasil : Klien belum dapat melakukan A : Hambatan mobilitas fisik klien belum
- Pemenuhan ADL klien aktivitas secara mandiri teratasi
dibantu oleh perawat 3) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam P : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dilanjutkan
(telentang, miring) 1. Kaji kemampuan secara fungsional/
Hasil : Klien tidak mengubah posisi. luasnya kerusakan awal
4) Meninggikan tangan dan kepala 2. Observasi klien dalam melakukan
Hasil : posisi kepala klien tampak tinggi aktivitas
3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam
(telentang, miring)
4. Meninggikan tangan dan kepala