LAPORAN PASIEN

STASE PSIKIATRI
Edy Sudarmono
1713020012

Riwayat psikiatri Pasien Alloanamnesis

Identitas
Nama: Ny. W Tn. B
Umur: 36 th -
Jenis kelamin: Perempuan Laki laki
Agama: ISLAM ISLAM
Status pernikahan: Istri Suami
Pekerjaan: Ibu RT PNS
Suku bangsa: JAWA JAWA

ANAMNESIS
1. Keluhan utama: pasien mengeluh dada terasa sesak
2. Riwayat gangguan sekarang:
Pasien datang dengan keluhan ada terasa sesak, sesak sudah dirasakan sejak ±1
bulan yang lalu. Keluhan memberat sejak sehari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien awalnya mengeluh sesak sewaktu waktu, sampai mengganggu aktivitas
dan tubuh terasa sangat lemas dan tidak ingin melakukan apa apa. Sesak napas
timbul apabila pasien memikirkan tentang adik ipar pasien yang meninggal
pada tanggal 11 desember 2017. Pasien dan adik ipar pasien merupakan orang
yang dekat, sering bercerita dan berbagi waktu, adik ipar saat itu adalah seorang
ibu hamil dengan anak pertama. Adik ipar pasien sering bercerita tentang
takutnya dia tentang kematian, apabila hasil persalinan tidak lancar. Pada hari
persalinan terdapat musibah dimana adik ipar dan bayi yang dikandungnya
meninggal, hal ini membuat pasien menangis saat menceritakan tentang
peristiwa tersebut dan mulai timbul rasa sesak di dada. Pasien menceritakan
 betapa takutnya dia tentang kematian, dengan alasan dalam 3 tahun berturut
turut terdapat kematian anggota keluarganya dimulai dari ayah mertua, ayah
dan ibu kandung, serta terakhir adalah adik ipar. Pasien mengaku sering
memikirkan rasa takutnya terhadap kematian karena amal ibadah yang
dirasakan belum cukup. Dari hasil pemeriksaan di rumah sakit tidak terdapat
masalah dalam pernapasan pasien, hanya asam lambung yang meningkat.
Keluhan pasien diserta dengan susah tidur dengan susah masuk tidur dalam 3
hari ini. Pasien terkadang melihat adik ipar yang mengawasi dan ingin
mengajak bicara pasien. Keluhan mendengar bisikan disangkal. Pada saat
pasien akan dipulangkan dari rumah sakit pada sabtu 3 / 02 / 2018. Menurut
suami pasien, Ny. W terlalu senang karena mengetahui penyakitnya bisa
sembuh, akibatnya pasien berdebar debar dan pada saat itu juga pasien langsung
merasa lemas dan tidak jadi pulang dari rumah sakit pada hari itu.
3. Riwayat gangguan sebelumnya
Pasien belum pernah mengalami kejadian yang sama sebelumnya, pasien
menyangkal pernah minum obat obatan lain dan minum minuman beralkohol,
riwayat kejang dan penyakit lain disangkal. Menurut suami pasien, Ny, W pada
saat masih muda sering merasa senang berlebihan dan memiliki aktivitas
berlebih dan sering energik dalam melakukan kegiatan normal.
4. Riwayat penyakit keluarga dan demografi

5. Pemeriksaan fisik neurologis

GCS: CM (E4M6V5)
Pemeriksaan fisik paru: Auskultasi SD vesikuler, ronkhi (-). Wheezing (-)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
1. Deskripsi umum
- Perawatan diri: dibantu pemasangan selang infus, tenang, rapi, tampak
sesuai usia, tampak sehat
- Perilaku dan aktivitas psikomotor: normal
- Sikap kooperatif
2. Kesadaran
- Kuantitatif: GCS Composmentis
- Kualitatif: tidak berubah
3. Mood dan afek
- Mood: Pasien merasa sedih
- Afek: Irritable
- Keserasian: tidak serasi
- Empati: dapat dirasakan
4. Pembicaraan
Kuantitas, volume, dan intonasi selaras
5. Persepsi
- Halusinasi: merasa didatangi oleh adik ipar
- Ilusi: -
- Derealisasi: -
- Depersonalisasi: -
6. Orientasi
Tidak terganggu
7. Proses pikir
- Bentuk: non realistik
- Isi: ide tentang kematian
- Progresi: koheren
8. Daya ingat
Daya ingat segera, jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang normal
 9. Konsentrasi dan perhatian
Tidak terganggu
10. Kemampuan bahasa, membaca dan menulis
Tidak dilakukan tes
11. Kemampuan visuospasial
Tidak dilakukan tes
12. Pikiran abstrak
Tidak terganggu
13. Pengendalian impuls
Normal
14. Uji daya nilai
Baik
15. Insight / tilikan
Pasien menyadari bahwa diri pasien sedang sakit dan ingin berobat

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Aksis I: F 31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang, dd:
F 32.0 Episode depresif ringan
Aksis II: -
Aksis III:
Aksis IV: -
Aksis V: GAF 80 – 71

RENCANA PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi:

Non farmakoterapi:
Prognosis:

- ad vitam : Dubia ad bonam

- ad fungsionam : Dubia ad bonam
- ad sanasionam : Dubia ad bonam