Sragen, 24 Januari 2018

Hal : Lamaran pekerjaan sebagai pegawai Kepada Yth

BLUD non PNS tidak tetap Bapak/Ibu Direktur
RSUD dr.Soehadi Prijonegoro RSUD dr.Soehadi Prijonegoro
Lampiran : 1 bendel

Dengan Hormat,
Bersama ini saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rohmad Musthofa.AMd.Kep
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat,tanggal lahir : Sragen, 04 Januari 1988
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Kenatan Rt/13, Bumiaji, Gondang, Sragen
No hp : 082242833177

Bermaksud mengajukan lamaran pekerjaan sebagai pegawai BLUD Non PNS tidak tetap
RSUD dr.Soehadi Prijonegoro untuk jenis formasi :

Nama formasi : Perawat

Adapun sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan sebagai
berikut :

a) Surat lamaran pekerjaan

b) Daftar Riwayat Hidup
c) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sejumlah 1 Lembar
d) Fotocopy kartu tanda penduduk e-KTP
e) Fotocopy ijazah dan transkip nilai yang telah dilegalisir
f) Fotocopy Sertifikat Pelatihan/Sertifikat Keahlian
g) Surat Keterangan Sehat dari Dokter
h) Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah
i) Fotocopy surat keterangan akreditasi ( B ) AKPER YAPPI Sragen yang telah
dilegalisir
j) Fotocopy surat catatan kepolisian ( SKCK ) yang telah di legalisir
k) Asli surat pernyataan bermetrai 6000 1 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat , besar harapan saya untuk bisa bergabung dengan
RSUD dr.Soehadi Prijonegoro dalam memberikan pelayanan yang baik dan atas perhatianya
saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya,

Rohmad Musthofa.AMd.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Arum Uswatun Khasanah Amd.Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sragen,29 Desember 1993
No KTP : 3314096912930001
Alamat : Plosokerep RT019/RW007,Plosokerep,Karangmalang,Sragen
Nomor HP : 082133125330
Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Saya tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau tenaga dari
instansi atau perusahaan.
2. Saya tidak akan mengundurkan diri selama dalam masa kontrak.
3. Saya tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sungguh-sungguh, dan apabila pernyataan
tersebut tidak benar saya akan menanggung akibat hukum atas pernyataan tersebut.

Sragen, 24 Januari 2018

Yang menyatakan,

Materai
6000

Arum Uswatun Khasanah AMd.Kep