Abstrak : Fototerapi bersifat aman dan dapat menjadi terapi yang efektif pada
berbagai penyakit kulit anak. Pertimbangan khusus dalam penggunaan modalitas
terapi ini pada populasi anak-anak yang meliputi pasien, keluarga serta faktor fasilitas
yang berorientasi terhadap perhatian yang tinggi dengan pertimbangan keamanan dan
tolerabilitas terapi. Meskipun fototerapi telah dianggap efektif pada berbagai
penyakit kulit yang mengenai populasi anak-anak, seperti psoriasis, dermatitis atopik,
pitiriasis likenoides, kutaneus T-sel limfoma dan vitiligo, diperlukan penelitian
tambahan pada penyakit-penyakit lain dimana fototerapi telah menjajikan.
Pendahuluan
Fototerapi dapat ditoleransi dengan baik dan merupakan pengobatan yang efektif
untuk berbagai penyakit kulit pada anak-anak, bagaimapun juga, diperlukan
pertimbangan khusus saat menggunakan terapi jenis ini, terutama pada anak-anak
dengan usia muda. Pada jurnal ini, dijelaskan pedoman tentang cara mengevaluasi dan
memilih calon pasien anak serta risiko-risiko yang berhubungan. Jurnal ini juga
menjelaskan tentang indikasi pemberian fototerapi pada anak dengan penyakit-
penyakit kulit, seperti psoriasis, dermatitis atopik, likenoid pitiriasis, kutaneus T-sel
limfoma dan vitiligo. Diskusi pada jurnal ini fokus pada fototerapi dengan efikasi
berbasis bukti. Pembaca harus ingat bahwa data yang menunjukkan keamanan dan
efikasi dari fototerapi pada anak-anak masih terbatas, menegaskan bahwa masih
diperlukannya penelitian lebih lanjut.
Terapi fototerapi merupakan pengobatan yang efektif pada pasien anak-anak dengan
psoriasis (tabel 1). NBUVB (311-313 nm) yang paling sering diteliti dan diresepkan
karena relatif memiliki nilai yang positif pada profil keamanan, efikasi dan cara
pemberiannya mudah. Pada peneliatian terbaru dan penelitian dengan jumlah sampel
terbanyak, 88 pasien anak-anak dengan psoriasis, dengan rerata tahun 12 ± 4, yang
mendapatkan terapi NBUVB selama 3,1 ± 2,26 bulan dengan dosis kumulatif rata-rata
46,5 J/cm2. Dengan hasil, sebanyak 92% anak-anak yang mendapatkan terapi dengan
NBUVB mendapatkan perbaikan lebih dari 75% dengan nilai clearance penuh
sebanyak 51%.12 Hasil ini sama seperti penelitian retrospektif kohort yang
sebelumnya telah dilakukan (Tabel 1).
Modalitas terapi lain termasuk broadband UVB (BBUVB, 290-320 nm) dan UVA
(320-400 nm) dengan optikal atau psoralen sistemik. Pada sebuah penelitian dengan
30 sampel psoriasis (rerata berumur 11 ± 3,6 tahun) diterapi dengan BBUVB (anka
rata-rata yang mendapatkan pengobatan 28,8 ± 13,3), sebanyak 93,3% partisipan
mendapatkan perbaikan lebih dari 75%. Tujuh pasien dengan psoriasis berbentuk plak
atau psoriasis gutata diterapi dengan PUVA dan sebanyak 83% megalami perbaikan
lebih dari 75% setelah mendapatkan terapi PUVA sebanyak 28 kali.
Regimen fototerapi yang meliputi terapi tambahan seperti terapi topikal lain dan agen
sistemik lain telah diteliti dengan hasil yang berbeda-beda. Agen topikal memiliki
efikasi pada pasien yang mendapatkan fototerapi, termasuk emolien berbahan dasar
serum (contohnya minyak mineral), kortikosteroid topikal, analog vitamin D (harus
diaplikasikan setelah fototerapi), coal tar atau topikal retinoid23,25-27; meskipun asam
salisat topikal dapat menurunkan efikasi fototerapi.26 Retinoid sistemik telah
dilaporkan dapat meningkatkan efikasi dari terapi UV sedangkan metotreksat harus
dipakai secara hati-hati karena dapat meningkatkan risiko terjadinya
fotosensitivitas.26,28
Tidak terdapat konsesus yang pasti tentang fototerapi pada skema terapi pasien anak-
anak dengan psoriasis. Pada umumnya, fototerapi harus dipertimbangkan pada pasien
yang lebih tua, pada pasien-pasien dengan keterlibatan yang difus atau pada pasien
yang memiliki kontraindikasi dengan terapi sistemik.29,30 Fototerapi juga dinyatakan
lebih efektif dalam mengobati psoriasis gutata dan penyakit dengan plak yang tipis. 30
Dapat juga dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama pada pasien dengan lesi yang
difus atau lesi yang debilitating.
Kesimpulannya, NBUVB, BBUVB dan PUVA merupakan terapi yang efektif pada
pasien anak-anak dengan psoriasis. Meskipun terdapat banyak faktor yang
mempengaruhi pilihan dokter dalam menetukan modalitas terapi, kami menyarankan
NBUVB sebagai regimen yang dianjurkan karena relatif memiliki profil keamanan
dan efikasi yang positif serta mudah cara pemberiannya.
Dermatitis Atopik
Modalitas NBUVB, BBUVB, PUVA, UVA
Bukti yang mendukung Randomized Control Trial yang multipel
Indikasi Terapi lini kedua setelah pemberian
terapi topikal secara maksimal ±
siklosporin oral
Fototerapi harus dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua pada pasien anak-anak
dengan atopik dermatitis yang sedang sampai dengan berat. Terdapat pernyataan
terbaru dari American Academy of Dermatology yang menyatakan bahwa baik UVA
maupun UVB dapat ditoleransi dengan baik dan merupakan terapi yang efektif pada
dermatitis atopik anak, baik sebagai monoterapi dan sebagai terapi kombinasi dengan
emolien dan steroid topikal.31 Fototerapi paling baik dipertimbangkan saat pemberian
terapi topikal sudah diberikan secara maksimal dan dapat diberikan secara terjadwal,
berselang dari waktu ke waktu atau secara terus-menerus sebagai terapi pemeliharaan
untuk pasien dengan penyakit yang refrakter.32 Sebuah tinjauan terbaru menunjukkan
posisi fototerapi pada tingkatan terapi, serupa dengan terapi sistemik seperti
metotreksat, azatioprin dan mycophenolate mofetil setelah pemberian siklosporin
oral. Fototerapi mungkin paling baik diberikan sebagai terapi tambahan yang
potensial pada anak-anak yang lebih tua, terutama dengan penyakit yang kronis,
seperti penyakit likenoid.33 Terdapat bukti kuat yang mendukung efikasi fototerapi
pada anak-anak dengan dermatitis atopik. Pada umumnya NBUVB merupakan
modalitas terapi yang dianjurkan sebagai terapi dari atopik dermatitis pada pasien
anak-anak. Sebuah penelitian randomized controlled trials yang multipel, dengan 905
sampel dimana usia reratanya adalah 32 tahun (usia berkisar dari 8-83 tahun),
menyimpulkan bahwa fototerapi NBUVB dan UVA1 paling dapat ditoleransi dengan
baik dan merupakan modalitas yang paling efektif puntuk pasien dermatitis atopik.34
Dalam sebuah penelitian kohort prospektif pada anak-anak berusia 3 sampai 16 tahun
dengan daermatitis atopik sedang sampai berat, dilakukan evaluasi terhadap efikasi
terapi dengan NBUVB. Semua pasien sudah mendapatkan terapi topikal yang optimal
dan ditawarkan fototerapi. Sebanyak 29 pasien yang mendapatkan fototerapi
mengalami penurunan sebesar 61% nilai rata-rata dari Six Area, Six Sign Atopic
Dermatitis (SASSAD) dibandingkan dengan 26 pasien yang menunda fototerapi
hanya mengalami penurunan sebanyak 6%. Selain itu, rata-rata luas permukaan tubuh
yang terlibat pada akhir pengobatan adalah 11% untuk kelompok NBUVB
dibandingkan dengan kelompok yang tidak terpajan sebesar 36%. Subjektif dan skor
kualitas hidup menunjukkan perbedaan yang signifikan antar penelitian pada akhir
pengobatan (P < 0,5). Angka subjektif secara signifikan tetap lebih rendah
dibandingkan dengan penelitian kohort pada pasien-pasien yang tidak mendapatkan
fototerapi, 3 dan 6 bulan setelah pengobatan.35
Pitiriasis likenoides
Modalitas NBUVB
Pitiriasis likenoides (PL) baik yang akut (pitiriasis likenoides et varioformis akuta;
PLEVA) dan yang kronis (pitiriasis likenoides kronis; PLC) merupakan kondisi
inflamasi pada kulit, yang biasanya sulit untuk diobati. Karena penyakit ini jarang
ditemukan, bukti yang mendukung efikasi fototerapi pada anak-anak dengan
PLEVA/PLC terbatas hanya pada beberapa laporan kasus. Tinjauan dari 5 pasien PL
(2 dengan PLEVA dan 3 dengan PLC) yang diterapi dengan NBUVB, kelima pasien
tersebut mengalami remisi komplit setelah rata-rata menjalani 21 sesi fototerapi
(antara 13-40 sesi) sesuai dengan rata-rata lama terapi yaitu 4 bulan (antara 2-8
bulan). Dengan dosis rata-rata yang diberikan adalah 21 J/cm2 (anatar 15-32 J/cm2).
Saat dilakukan visit untuk memfollow up pasien, remisi dari penyakit pada setiap
pasien masih bertahan sampai bulan ke-3 dan ke-6.36
Belum terdapat bukti dari keuntungan fototerapi sebagai terapi tambahan pada terapi
sistemik, seperti kortikosteroid, antibiotik dan antihistamin. Sebuah ulasan dari 70
pasien dengan rerata berusia 25 ± 18 tahun (antara 2-80 tahun) yang diobati dengan
fototerapi, membandingkan efikasi klinis dari fototerapi NBUVB, terapi sistemik, dan
kombinasi antara NBUVB dan terapi sistemik pada pengobatan PL. Berdasarkan dari
90% yang sudah mengalami clearance komplit hanya dengan NBUVB pada penelitian
kohort, monoterapi menggunakan NBUVB dinyatakan efektif dan dapat ditoleransi
dengan baik dalam mengeliminasi kebutuhan dari terapi sistemik; 81,1% pasien yang
diterapi dengan NBUVB tidak mengalami kekambuhan penyakit selama 20 minggu
dan hasilnya berlaku pada semua kelompok umur termasuk pada anak-anak.39
Tidak terdapat konsesus yang sudah dibuat dalam menentukan posisi fototerapi dalam
tingkatan penatalaksanaan PL. Meskipun NBUVB, mungkin dipertimbangkan sebagai
terapi lini pertama pada PL yang generalisata atau PL yang rekurren dan sebagai
terapi lini kedua pada PL terlokalisir yang gagal dengan terapi steroid topical atau
antimikroba, tinjauan pada tahun 2007 tentang 124 pasien anak-anak dengan PL di
pusat akademik, dilaporkan hanya 11 orang yang diberikan fototerapi setelah gagal
dengan pengobatan lain.36,40 penulis dari tinjauan ini menemukan kesulitan dalam
pemberian pengobatan dan ketidakpastian efek samping dalam pengobatan yang
lama, karena faktor-faktor yang membatasi penggunaan fototerapi. Penulis lain
memperhatikan terdapat perbaikan setelah pemberian terapi yang relatif singkat pada
PL dibandingkan dengan penyakit lain, menurunkan risiko yang berpotensi untuk
menimbulkan keganasan.41 Pada semuanya karena keefektifitasannya dan
tolerabilitasnya, NBUVB harus dipertimbangkan bersamaan dengan antimikroba oral
sebagai terapi lini pertama yang potensial pada anak-anak dengan PL, terutama pada
tipe PLC.
Penelitian retrospektif terbaru menetapkan baik PUVA dan NBUVB sebagai terapi
yang efektif untuk stage I kutaneus T-sel limfoma pada pasien anak-anak, dimana
NBUVB lebih dianjurkan karena kemudahan pemberian.
Fototerapi telah digunakan pada 28 pasien dengan usia retara antara 11,6 ± 3,9 tahun.
Semua pasien stage I MF (IA = 10, IB = 17, tidak jelas = 1) dengan rata-rata follow
up setelah didiagnosis 43 bulan (antara 6-274 bulan). NBUVB digunakan pertama
kali sebagai terapi lini pertama pada 18 pasien dan PUVA digunakan pada 8 pasien.
Remisi komplit atau sebagian diobservasi pada 19 pasien diantara 22 pasien (58%)
yang diterapi dengan NBUVB setelah terapi selama rerata 4 bulan (antara 4-29
bulan). Pemberian fototerapi tambahan diperlukan pada 4 sampai 8 pasien (50%)
memberikan hasil yang memuaskan pada terapi dengan PUVA selama rerata 45,5
bualan (antara 30-80 bulan). Tidak dijumpai perkembangan penyakit selama follow up
(rerata 43 bulan).41 Hasil ini sesuai dengan penilitian sebelumnya yang menemukan
efektifitas fototerapi serta kemampuannya dalam menurunkan kekambuhan penyakit.
Pada akhirnya, tinjauan lain menyarankan fototerapi dapat sangat efektif pada pasien
dengan lesi hipopigmentasi.42
Bukti yang terbatas mengindikasikan PUVA topical efektif pada stage awal kutaneus
sel T limfoma. Laporan kasus pada tahun 2002 dari 3 pasien anak-anak yang diterapi
dengan PUVA topical mendapatkan respon komplit sebanyak 100% dengan efek
samping yang baik.43 Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetukan efikasi dari
modalitas terapi ini.
Vitiligo
Meskipun terapi vitiligo pada anak ditunda, khususnya pada anak dengan tipe kulit
yang lebih rendah, terapi pada anak-anak dengan vitiligo harus dimulai pada awal
proses penyakit karena berespon lebih baik pada aawal penyakit.45 Karena terapi ini
diberikan pada anak-anak maka terdapat beberapa kelompok yang menyarankan
penghentian terapi setelah 6 bulan jika tidak terdapat perbaikan untuk membatasi
semua efek samping yang dapat timbul dan mengurangi risiko terjadinya keganasan.
46
Pemberian bersamaan dengan takrolimus 0,1% dapat meningkatkan respon pada
fototerapi.47 Kortikosteroid topical juga memberikan efek terapi yang sinergis yang
menguntungkan, dimana pemberian bersamaan dengan kalsipotriol tidak efektif.48
Tinjauan pada tahun 2014 menyarankan fototerapi untuk anak-anak dengan vitiligo
yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi topikal dan pada anak-anak dengan
keterlibatan permukaan tubuh yang luas atau dengan keparahan penyakit yang
meningkat. Excimer UVB direkomendasikan pada anak-anak dengan keterlibatan
permukaan tubuh yang terbatas tetapi sudah resisten terhadap terapi NBUVB yang
diberikan secara generalisata atau pada area tertentu yang memerlukan dosis lebih
tinggi.49 PUVA topikal harus dipertimbangkan untuk plak terlokalisir yang resisten
dimana tidak respon terhadap terapi lain. Tahun 2015, akhirnya terdapat penelitian
retrospektif dengan 159 pasien vitiligo segmental berusia 1 sampai 62 tahun yang
diterapi dengan kombinasi laser excimer 308 nm, takrolimus topikal dan
kortikosteroid jangka pendek memberikan hasil minimal sebanyak 75% mengalami
repigmentasi pada 50,3% pasien setelah diterapi rata-rata selama 12.1 bulan.50 hasil
ini menyarankan bahwa terapi kombinasi mungkin merupakan pendekatan yang
efektif pada pasien-pasien yang sulit diobati, pada penyakit yang refrakter.
Keadaan lain
Keadaaan lain dimana pasien anak-anak berhasil diterapi dengan fototerapi adalah
pada scleroderma terlokalisir, morfea, prurigo nodular, histiositik sel Langerhans dan
cutaneus graft vs host disease (GVHD) meskipun evaluasi efikasi pada keadaan-
keadaan ini terbatas karena kurangnya pelaporan kasus.24,51,52
Fototerapi juga telah digunakan untuk mengurangi kulit dari beberapa erupsi yang
disebabkan oleh sensitivitas terhadap cahaya seperti fotoporfiria eritropoetik dan
polymorphic light eruption. Fotoprofilaksis telah dilaporkan meningkatkan toleransi
paparan sinar matahari berikutnya pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi
tersebu dan fototerapi dapat dipertimbangkan sebagai fotoprofilaksis pada keadaan
dermatologi lain, yang diketahui disebabkan oleh sensitivitas terhadap cahaya.
Pada akhirnya, fototerapi ditemukan tidak selalu berguna pada semua penyakit kulit
pada anak-anak, seperti pada yang telah dicobakan. Dua penelitian retrospektif
menemukan bahwa respon terhadap pemberian topikal dan PUVA oral tidak lebih
baik dibandingkan remisi spontan dari pasien yang diobati dengan alopesia areata.54,55
Karena tingginya angka kekambuhan, kurangnya penelitian randomized controlled
trial dan meningkatnya risiko dari keganasan pada kulit dengan terapi PUVA, sebuah
tinjauan terbaru yang mengulas tentang pilihan pengobatan pada alopesia areata
menganggap bahwa terapi ini kurang disarankan.56
Kesimpulan
Literatur terbaru menyarankan bahwa anak-anak dapat diobati secara aman dan
efektif dengan berbagai bentuk fototerapi untuk kondisi tertentu, seperti psoriasis,
dermatitis atopic dan vitiligo, meskipun diperlukan penelitian prospektif untuk
mengetahui risiko jangka panjang dari terapi ini, terutama pada anak-anak.