PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SABOKINGKING
Jl.Sabokingking RT 09 NO 13 Kel. Sungai Buah
Telp. (0711) 5625831 Email : sabokingking king@yahoo.com
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SABOKINGKING
NOMOR: 440/077/UKP/VII/2016

TENTANG
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
PADA PUSKESMAS SABOKINGKING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SABOKINGKING
 LAMPIRAN
Keputusan Kepala Puskesmas Sabokingking
NOMOR : 440/077/UKP/VII/2016
TANGGAL : 01 Juli 2016

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

I. SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS

1. SISTEM PENGKODEAN
Sistem Pengkodean rekam medis sebagaimana berikut:
XY 00 00000.
1 2 3
Keterangan :
1. Dua digit pertama :
X : Kode kepesertaan pasien
1 : Pasien BPJS
2 : Pasien Jamsoskes
3 : Pasien Umum
Y : Kode jenis kelamin pasien
L : Laki-laki
P : Perempuan

2. Dua digit kedua : kode kelurahan di kecamatan Sabokingking

3. Lima digit ke tiga : nomor urut pendaftaran pasien

2. SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK

 a. Rekam medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan kode
wilayah tempat tinggal masing – masing pasien sesuai dengan nomor indek
Kepala Keluarga.
b. Rekam medis di simpan dalam bentuk personal folder
c. Personal folder di simpan pada rak penyimpanan

3. DOKUMENTASI REKAM MEDIK

a. Tiap pasien harus mempunyai satu rekam medis
b. Pasien yang terdaftar di Puskesmas Sabokingking dicatat di dalam buku
pendaftaran pasien sesuai wilayah tempat tinggal pasien.
c. Penomoran dilakukan sesuai dengan nomor indek Kepala Keluarga, sesuai kode
wilayah.

II. ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Nomor Rekam Medis, Nomor Jaminan Sosial;
b. Tanggal terbit Rekam Medis;
c. identitas pasien;
d. riwayat penyakit, pengobatan terdahulu, riwayat alergi
e. tanggal kunjungan dan poli tujuan
f. anamnesa (subjektif);
g. pemeriksaan fisik (objektif);
h. diagnosis/masalah (Assesment);
i. terapi dan tindakan (Planning);
j. Paraf petugas

B. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli gigi,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
a. Nomor Rekam Medis, Nomor Jaminan Sosial;
b. Tanggal terbit Rekam Medis;
c. identitas pasien;
d. riwayat penyakit, pengobatan terdahulu, riwayat alergi
e. identitas pasien;
f. tanggal kunjungan dan poli tujuan
g. anamnesa (subjektif);
h. pemeriksaan fisik (objektif);
i. diagnosis/masalah (Assesment);
j. Odontogram
k. terapi dan tindakan (Planning);
l. Paraf petugas

c. Rekam medis poli KIA

a. Nomor Rekam Medis, Nomor Jaminan Sosial;
b. Tanggal terbit Rekam Medis;
c. identitas pasien;
d. riwayat penyakit, pengobatan terdahulu, riwayat alergi
e. Identitas
 f. Anamnesa – fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat Obstetri
g. Vital sign
h. Pemeriksaan antenatal
i. Terapi dan tindakan
j. Paraf petugas

D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran berdasarkan
kebijakan yang telah dibakukan pada Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Sabokingking No. 440/023/ADMEN/V/2016 tentang Pelimpahan Wewenang
Dokter Gigi ke Perawat Gigi, dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Sabokingking No. 440/024/ADMEN/V/2016 tentang Pelimpahan Wewenang
Dokter Poli ke Perawat dan Bidan.

III. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

1. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang – kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis.

Rekam medis pasien di masukan kedalam personal folder dan disimpan pada
rak penyimpanan di loket pendaftaran.

IV. DAFTAR YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

PIHAK INTERNAL
NO TENAGA KESEHATAN DI PUSKESMAS SABOKINGKING
1 Medis Dokter
Dokter gigi
2 Keperawatan Perawat
Perawat gigi
Bidan
3 Farmasi Asisten Apoteker

4 Kesehatan masyarakat Sanitarian

Penyuluh kesehatan
5 Gizi Nutrisionis

6 Laboratorium Analis
 PIHAK EKSTERNAL
Pihak-pihak luar yang mempunyai akses terhadap Rekam Medis adalah pihak-
pihak yang mempunyai kepentingan dan kondisi tertentu terhadap kondisi pasien. Misal
Polisi, Jaksa yang mempunyai kepentingan terhadap RM untuk Visum Et Repertum.

V. DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

1. Hasil Pemeriksaan KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
dbn dalam batas normal
aps Atas permintaan sendiri
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi Kepala
2. Diagnosis
1. Poli Umum/ DM Diabetes Mellitus
Poli Lansia NIDDM Non Insunsulin Dependen
Diabetes mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi saluran kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran pernapasan atas
RA Remathoid atritis
AMI Akut myocard infark
OMA Otitis media akut
OMP Otitis media perforasi
OMK Otitis media kronik
SN Syndrom Nekrotik
CC Common cold
HT Hipertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis dehidrasi sedang
DHF Dengue Hemoragic fever
CKR Cedera Kepala ringan
 OBS Observasi
CKB Cedera Kepala berat
2.KIA/PONED PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disproporsi Kepala Panggul
Inpartu Intra partum
Ab Abortus
3.Poli Gigi Pulp Pulpitis
GP Gangren pulpa
GR Gangren radix
Perst Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
CKR Cedera Kepala ringan
CKB Cidera Kepala berat
Frc Fractur

3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula darah sewaktu
HCG test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting time
BT Blooding time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju endap darah
UR Urin rutin
DR Darah Rutin
4. Farmasi
PCT Paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep mata
SK Salep kulit
PK Kalium Permanganat
Dexa Dexamethason
Mp Pulv Dibuat dalam sediaan puyer
AC Antec Cunam(sebelum makan)
PC Post coenum (sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal tablet
Dtd Dalam tiap dosis
Gtt Tetes
ISDN Isosorbid dinitrat
Bicnat Bicarbonat Natrikus
THP Tri Hexil Penidil
HPD Halloperidol
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
IV Intra Venous
SL Sub Lingual

Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 1 Juli2016

Plt Kepala Puskesmas Sabokingking

dr. Hj. Arina Wardhani

NIP. 196509272002122002