PORTOFOLIO

APPENDICITIS AKUT

Disusun oleh :
dr. Yulia Dewi Aini

Pendamping :
dr. Juliana Pasaribu, M.Kes
dr. Sumihar Butar Butar

RSUD AEK KANOPAN

INTERNSIP DOKTER INDONESIA PERIODE 2016-2017
LABUHAN BATU UTARA
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal ........................................................... telah dipresentasikan oleh:

Nama Peserta : dr. Yulia Dewi Aini

Dengan Judul/Topik : Appendicitis Akut

Nama Pendamping : dr. Juliana Pasaribu, M.Kes

dr. Sumihar Butar Butar

Lokasi Wahana : RSUD Aek Kanopan – Labuhan Batu Utara

No. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping Pendamping

(dr. Juliana Pasaribu, M.Kes) (dr. Sumihar Butar Butar)

 PORTOFOLIO
NamaPeserta : dr. Yulia Dewi Aini
NamaWahana : RSUD Aek Kanopan
Topik : Appendicitis Akut
Tanggal (kasus) : 13 Oktober 2017
NamaPasien : Tn. A, 38 tahun No RM : 237765
TanggalPresentasi : NamaPendamping : dr. Juliana Pasaribu, M.Kes
dr. Sumihar Butar Butar
TempatPresentasi : RSUD Aek Kanopan
ObjektifPresentasi : Penatalaksanaan Appendicitis Akut
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  TinjauanPustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonates  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi Laki-laki, 38 tahun, nyeri perut kanan bawah.
Tujuan  Mengetahui penegakan diagnosis yang tepat
 Mengetahui penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus
Appendicitis akut.
Bahanbahasan  TinjauanPustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos
diskusi
Data pasien An. A No RM : 237765
Nama klinik : IGD RSUD Aek Kanopan Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Appendisitis Akut / Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Riwayat demam (+), mual (+), muntah (-). Pada pemeriksaan
fisik ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas di titik McBurney, Rovsing sign (+),
Obturator sign (+), Psoas sign (+). Pada pemeriksaan rectal toucher ditemukan nyeri tekan
pada arah jam 9 dan jam 11.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien sering mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang dijual
bebas di warung bila timbul gejala sakit perut atau sakit kepala.
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
 sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien bekerja sebagai seorang buruh tani.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
7. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
8. Lain-lain : Leukosit 18.900 / mm3, CT : 4’,BT : 2’
Daftar Pustaka :
1. De Jong, Wim. 2004. Apendisitis Akut, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi II. Hal 640-
645. Jakarta: EGC.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2000. Apendisitis, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, jilid II.
Hal 307-313. Jakarta: Media Aesculapius.
3. Rudi Ali Arsyad. 2006. Pemakaian Sistem Skor dalam Menegakkan Diagnosis
Apendisitis Akut pada Anak Usia 6-14 Tahun di Bagian Bedah Anak RS. DR. Sardjito
Tahun 2004-2006. Diunduh dari http://arc.ugm.ac.id
4. Modul Kepaniteraan Klinik Bedah. Appendisitis Akut. Bagian Ilmu Bedah FK Unand.
2002.

Hasil Pembelajaran :
1. Appendisitis Akut
2. Penegakan diagnosa appendicitis
3. Tatalaksana appendicitis
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari yang lalu.

• Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri terasa
semakin hebat sejak 1 hari ini.

• Demam ada sejak 3 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus, dan
tidak berkeringat.

• Nafsu makan berkurang semenjak sakit.

• Mual tidak ada, muntah tidak ada.

• Riwayat sakit maag tidak ada.

• BAB tidak ada sejak 2 hari yang lalu.

• BAK tidak ada kelainan.

• Pasien sering mengkonsumsi obat Antalgin bila sakit kepala atau sakit perut.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : CMC

 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

 Nadi : 88x/menit

 Frekuensi Nafas : 22 x/ menit

 Suhu : 37,90 C

Status Internus

 Kepala : Tidak ada kelainan

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 Kulit : Turgor kulit baik

 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik
McBurney dan epigastrium, nyeri lepas (+), rovsing (+),
Psoas sign (+), obturator sign (+), defans muskuler (-),
Tidak teraba massa di perut kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Refilling capiller baik

 Rectal Toucher :

- Anus : tenang
- Sfingter : menjepit
- Mukosa : licin
- Ampula : tidak teraba massa, nyeri pada arah jam 9 dan 11
- Handschoen : darah (-), feses (+)

Laboratorium:
Tanggal 7 September 2012
 Hb : 15,1 gr/dl
 Leukosit : 18.900/mm3
 Trombosit : 270.000/mm3
 Hematokrit : 51, 6%
 CT :4‘
 BT : 2’
 Ureum : 8 mg/dl
 Kreatinin : 1,1 mg/dl
 GDR : 112 mg/dl
 Gol. Darah : A
 Urinalisa :
- Warna : kuning
- Glukosa : normal
- Protein : (+)
- Reduksi : (-)
- Bilirubbin : (-)
 - Urobilin : (-)
- Sedimen : eritrosit (-), leukosit (+), silinder (-), kristal (-), sel epitel (-)

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi

Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks vermiformis,

penyebab sumbatan lumen yang paling sering adalah fecolit, diikuti hiperplasia jaringan limfoid
submukosa yang dikenal dengan gut associate limphoid tissue (GALT), tumor, parasit usus atau
benda asing seperti biji buah-buahan atau bubur barium dari pemeriksaan radiologi sebelumnya.
Faktor lain yang sangat berperan dalam perjalanan penyakit appendisitis akut adalah kuman
dalam lumen appendiks. Kuman yang ada dalam lumen apendiks sama dengan kuman yang ada
di dalam kolon, seperti kuman E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Peptostrepcoccus, dll.

Setelah terjadi obstruksi lumen, appendiks akan menyerupai suatu kantong tertutup yang
disebut closed loop, di dalam lumen akan terjadi penumpukan sekret appendiks dan pada saat
bersamaan terjadi perkembangbiakan kuman-kuman dalam lumen, yang mengakibatkan
terjadinya reaksi peradangan dan distensi appendiks. Distensi ini mengakibatkan bendungan
aliran limfe, aliran vena dan arteri, yang pada akhir proses peradangan ini akan mengenai seluruh
dinding appendiks.

Patogenesis

Pada tahap awal terjadinya reaksi peradangan appendiks, yang mengalami iritasi baru
mukosa dari appendiks sehingga pada saat ini keluhan nyeri semata hanya akibat distensi dari
appendiks atau akibat kontraksi otot polos appendiks dalam usaha menghilangkan sumbatan
lumen tadi. Secara patologi stadium ini disebut stadium kataral atau akut fokal. Jika reaksi
peradangan telah sampai ke serosa disertai adanya proses supuratif akibat ekspansi kuman ke
dinding disebut appendisitis supurativa. Stadium selanjutnya bila telah terdapat daerah yang
mengalami gangren makan disebut appendisitis akut stadium gangrenosa, yang jika tidak
dilakukan pertolongan akan menjadi appendisitis perforasi.

Perjalanan penyakit appendisitis akut bisa terhenti pada stadium akut fokal, namun mukosa
yang telah mengalami iritasi akan menyisakan jaringan parut dalam proses penyembuhannya,
sehingga hal ini akan mengakibatkan keluhan nyeri sekitar pusar berulang, secara patologi
stadium ini disebut appendisitis kronis. Pada stadium supuratif – gangrenosa atau mikroperforasi
akibat adanya daya tahan tubuh yang baik yang salah satu tandanya adanya proses pendindingan
dari appendiks yang meradang oleh omentum (walling off) makan akan terbentuk suatu infiltrasi
di kanan bawah yang disebut appendisitis infiltrat.

Manifestasi Klinis

Gejala utama pada apendisitis akut adalah nyeri abdomen. Pada mulanya terjadi nyeri
visceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus
dengan sifat nyeri ringan sampai berat. Hal tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus
mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri visceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah
epigastrium dan periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa
jam (4-6 jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut sudah
terjadi nyeri somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan
sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan
kaki.

Hampir tujuh puluh lima persen penderita disertai dengan vomitus akibat aktivasi N.vagus,
namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali atau dua kali.
Penderita apendisitis juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa
penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pelvikal yang
merangsang daerah rektum. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara
37,50 – 38,50C tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi.

Pemeriksaan Fisik

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney. Nyeri
lepas muncul karena rangsangan peritoneum, sementara rebound tenderness (nyeri lepas tekan)
adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat
tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan
dalam di titik Mc Burney. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam
untuk menentukan adanya rasa nyeri. Dengan pemeriksaan Rectal Toucher akan ditemukan nyeri
tekan pada arah jam11. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang
lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Rigiditas psoas dapat ditemukan bila appendiks
letak retrocaecal, terutama bila appendiks melekat pada otot psoas.

Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada

kebannyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis

Gejala dan pemeriksaan fisik appendisitis bisa dinilai untuk menegakkan diagnosa
appendisitis dengan menggunakan Alvarado Score.
Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan >6. Selanjutnya dilakukan
Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan
hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut.

Keterangan:
0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil
5-6 : bukan diagnosis Appendicitis
7-8 : kemungkinan besar Appendicitis
9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis
Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah
sebaiknya dilakukan.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien pada kasus ini, dapat dilakukan penilaian
Alvarado score:
Migration of pain :1
Anorexia :1
Nausea/vomiting :-
RLQ tenderness :2
Rebound :1
Elevated temperatur :1
Leukocytosis :2
Left shift :-
 Total points :8
Dari penilaian Alvarado score dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien ini kemungkinan
besar menderita Appendisitis akut.

Penatalaksanaan

Bila diagnosis appendisitis telah ditegakkan, maka tindakan yang paling tepat adalah
appendektomi dan merupakan pilihan terbaik. Penundaan tindakan bedah sambil pemberian
antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada appendisitis yang diagnosisnya tidak
jelas sebaiknya dilakukan observasi, maka dianjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium dan
ultrasonografi
Penatalaksanaan pasien yang dicurigai Appendicitis :
- Puasakan
- Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk mengurangi gejala.
Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat
pemeriksaan fisik.
- Pertimbangkan KET terutama pada wanita usia reproduksi.
- Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang membutuhkan
Laparotomy
- Perawatan appendicitis tanpa operasi
Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk Appendicitis
acuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut
lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi
- Rujuk ke dokter spesialis bedah.
- Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan terjadinya infeksi post operasi.
Diberikan antibiotika broadspectrum dan juga untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika
preoperative diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus diberikan
sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan
Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi
bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus,
Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.

Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat 9,9 per
100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara faktor-faktor yang
bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi, antibiotik, cairan intravena, dan produk
darah. Faktor utama dalam kematian adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan
usia pasien. Angka kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian
keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali lipat. Tingkat
kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15% peningkatan lima kali lipat
dari tingkat keseluruhan.

4. Plan :

DIAGNOSIS KERJA
Appendisitis Akut

TERAPI
- IVFD Tutofuchsin 28 tts/mnt
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
- In Ranitidin 2x1 amp IV

RENCANA
Appendectomy emergency

Follow Up Pukul 11.30 WIB

Selesai dilakukan appendectomy emergency dalam spinal anestesi tanggal 7 September 2012.
Anjuran post op sbb:
- Immobilisasi
- Sementara puasa
- Awasi VS
- Jika BU(+)  test minum
- Rawat bangsal bedah

Terapi :
 IVFD Tutofuchsin 28 gtt/i
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Inj. Ranitidin 2x1 amp IV
 Inj. Ketorolac 2x1 amp drip

Follow up, Tanggal 8 September 2012 (Hari Rawatan I) :

S/ Demam tidak ada
 Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
Flatus (+)
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+1
P/ Mobilisasi miring kiri miring kanan
Boleh minum  kembung (-)
Diet ML
IVFD Tutofuchsin 28 gtt/i
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj Ranitidin 2x1 amp IV
Inj Ketorolac 2x1 amp drip

Follow up, Tanggal 9 September 2012 (Hari Rawatan II) :

S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
Kembung (-)
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+2
P/ Mobilisasi
Diet ML
IVFD Tutofuchsin 28 gtt/i
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Inj Ranitidin 2x1 amp IV
 Inj Ketorolac 2x1 amp drip
Follow up, Tanggal 10 September 2012 (Hari Rawatan III) :
S/ Demam tidak ada
Muntah tidak ada
Nyeri pada luka bekas operasi
O/ KU = sedang, Kes = CMC
Kulit : teraba hangat
Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal.
Abdomen : distensi (-), pain LBO (+), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
A/ Post Appendectomy H+3
P/ Mobilisasi aktif
Diet MB
Boleh pulang
Obat pulang : Ciprofloxacin 2x500 mg
Ranitidin 2x50 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg

Pendidikan :

Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan penyebab timbulnya penyakit yang

dideritanya dan menjelaskan tindakan yang seharusnya diambil jika anggota
keluarga yang lain mengalami gejala-gejala awal appendisitis akut.

Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.

Kontrol :

Kegiatan Periode Hasil yang Diharapkan

Kontrol post-operasi
Tiga hari setelah pulang Hasil operasi sesuai yang diharapkan
dari rumah sakit, dan dan tidak ada komplikasi yang
jika diperlukan timbul
kunjungan lagi tiga hari
berikutnya

Nasihat Setiap kali kunjungan Kualitas hidup pasien membaik