DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ……………
Jl. Raya …………… ………..
Telp. 0351…………
Email: ………………
TENTANG
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS …………… TENTANG
JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS …………;
KEDUA : Jenis pelayanan dimaksud tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat perubahan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di …………
pada tanggal 1 ………
……