3.
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
1 2
1 Nyeri akut berhubungan
dengan tekanan intrakranial
ditandai oleh pasien
mengeluh nyeri, gelisah,
perubahan pola tidur
Tujuan
3 4
Setelah diberikan askep selama
3x24 jam diharapkan nyeri
pasien dapat terkontrol dengan
kriteria evaluasi
- Melaporkan nyeri
berkurang/terkontrol
- Dapat beristirahat
- Menunjukkan/menggunakan
prilaku untuk mengurangi
kekambuhan
Intervensi Resional
5
1. Teliti keluhan nyeri, 1. Nyeri merupakan
datat intensitasnya pengalaman subjektif
(dengan skala 0-10), dan haru dijelaskan
karakteristiknya oleh pasien.
Identifikasi
karakteristik nyeri dan
faktor yang
berhubungan
merupakan suatu hal
yang amat penting
untuk memiliki
intervensi yang cocok
dan untuk
mengevaluasi
keefektifan dari terapi
yang diberikan.
2. Catat kemungkinan 2. Pemahaman terhadap
patifisiologi yang khas. keadaan penyakit yang
Misalnya otak/ mendasarinya
meningeal/ infeksi sinus, membantu dalam
trauma servikal, memilih intervensi
hipertensi atau trauma yang sesuai.
1 2 3 4
3. Observasi adanya tanda- 3. Merupakan indikator/
tanda nyeri non verbal,
seperti: ekspresi wajah,
posisi tubuh, gelisah,
menangis/meringis,
menarikd iri, diaforesis,
perubahan frekuensi
jantung/pernapasan,
tekanan darah.
5
derajat nyeri yang
tidak langsung yang
dialami. Sakit kepala
mungkin bersifat akuta
tau kronis, jadi
manifestasi fisiologis
bisa muncul/tidak.

4. Kaji/hubungkan faktor 4. faktor yang

fisik/emosi dari keadaan berpengaruh terhadap
seseorang. keberadaan/persepsi
nyeri tersebut.

5. Evaluasi perilaku nyeri 5. Dapat diperberat

karena persepsi pasien
terhadap nyeri tidak
dipercaya atau karena
pasien mempercayai
orang terdekat/pemberi
asuhan mengabaikan
keluhan nyeri.

6. Catat adanya pengaruh 6. Nyeri dapat

nyeri, misalnya: mempengaruhi
hilangnya perhatian pada kehidupan sampai pada
hidup, penurunan suatu keadaan yang
aktivitas, penurunan cukup serius dan
1 2 3 4 5
berat badan mungkin berkembang
kearah depresi.

7. Kaji derajat 7. Pasien dapat menarik

pengambilan langkah
yang keliru secara
pribadi dari pasien,
seperti mengisolasi diri.
diri dari
keterlibatannya dengan
orang lain/kegiatan
tertentu sebagai akibat
dari nyeri tersebut

8. Tentukan isu dari pihak 8. Isu ini perlu dikenali/

kedua untuk dihadapi untuk
pasien/orang terdekat membantu pasien
seperti suransi, menghadapi/mengatasi
pasangan/keluarganya. dengan kondisinya.

9. Diskusikan dinamika 9. Pengetahuan tentang

fisiologisd ari bagaimana faktor-
ketegangan/ansietas faktor ini
dengan pasien/orang mempengaruhis akit
terdekat. kepala dapat
membantu dalam
mengatasinya.

10. Instruksikan pasien 10. Pengenalan segera

untuk melaporkan nyeri meningkatkan
dengan segera jika nyeri intervensi dini dan
itu muncul dapat menurunkan
beratnya serangan
1 2 3 4
11. Tempatkan dalam
ruangan yang agak gelap
sesuai dengan idnikasi
5
11. Mungkin sensitif
terhadap cahaya
(fotosensitif) yang
dapat meningkatkan
serangan.

12. Anjurkan untuk 12. Menurunkan stimulasi

beristirahat dalam yang berlebihan yang
ruangan yang tenang dapat mengurangi sakit
kepala.

13. Berikan kompres dingin 13. Meningkatkan rasa

pada kepala nyaman dengan
menurunkan
vasodilatasi.

14. Berikan kompres panas 14. Meningkatkan

lembab/kering pad sirkulasi pad aotot
akepala, leher, lengan yang meningkatkan
sesuai kebutuhan. relaksasi dan
mengurangi
ketegangan

15. Gunakan teknik 15. Memberikan pasien

sentuhan yang
terapeutik, visualisasi,
biofedback, hipnotik
sendiri, dan rekduksi
stres dan teknik
sejumlah pengendali
nyeri dan/atau dapat
mengubah mekanisme
sensasi nyeri dan
mengubah persepsi
1 2 3 4 5
Relaksasi yang lain. Nyeri

16. Anjurkan pasien untuk 16. Pemikiran negatif

menggunakan dapat meningkatkan
pernyataan positif ”Saya ketegangan yang
sembuh, Saya sedang meningkatkan nyeri
relaksasi, Saya suka dan sakit kepala yang
hidup ini.” Sarankan menimbulkan keadaan
pasien untuk menyadari yang lebih tidak dapat
dialog skternal-internal ditoleransi lagi.
dan katakan “berhenti” Pengenalan terhadap
atau “tunda” jika muncul pesan-pesan negatif ini
pikiran yang negatif dan menggunakan
percakapan yang
positif dapat
menurunkan
ketegangan yang
selanjutnya
menurunkan sakit
kepala.

17. Observasi adanya 17. Seringkali menyertai

mual/muntah. Berikan
es, minuman yang
mengandung karbonat
sesuai indikasi
sakit kepala yang
berat. Tindakan
tersebut dapat
meningkatkan ras
anyaman. Catatan:
minuman yang
mengandung kafein
1 2 3 4
18. Kolaborasi dalam
pemberian
a. Analgetik,
5
dapat diberikan dengan
persiapan ”ergot” untuk
menghilangkan sakit
kepala migren.
a. Penanganan
pertama dari sakit
kepala secara umum
hanya kadnag-
kadang bermanfaat
pada sakit kepala
karena gangguan
vaskuler.

b. Relaksan otot sedang b. Digunakan

untuk relaksasi
umum, sedatif, dan
nyeri tersebut.

2 Perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan
dengan interusi aliran darah
edema serebral ditandai
oleh perubahan tingkat
kesadaran, perubahan dalam
respons motorik/sensorik,
perubahan tanda-tanda vital,
tampak gelisah.
Setelah diberikan askep 3x24
jam diharapkan masalah perfusi
jaringan serebral dapat diatasi
dengan kriteria evaluasi :
- Mampu memerptahankan
tingkat kesadaran biasanya/
membaik
- Perfusing kognitif membaik
- Motorik/sensori membaik
1. Tentukan faktor-faktor 1. Mempengaruhi
yang berhubungan penetapan intervensi.
dengan keadaan/ Kerusakan/
penyebab khusus selama kemunduran tanda/
koma/penurunan perfusi gejala neurologis atau
serebral dan potensial kegagalan
terjadinya peningkatan memperbaikinya
TIK. setelah fase awal
memerlukan tindakan
1 2 3 4 5
- Mendemonstrasikan tanda- pembedahan dan/atau
tanda vital dalam batas pasien harus
normal dipindahkan ke ruang
- Tidak ada tanda-tanda perawatan kritis (ICU)
peningkatan TIK untuk melakukan
- Menunjukkan tidaka da pemantauan terhadap
deteriorasi/kekambuhan peningkatan TIK
dapat dikurangi
2. Pantau/catat status 2. Mengetahui
neurologis sesering kecenderungan tingkat
mungkin dan kesadaran dan
bandingkan denagn potensial peningkatan
keadaan TIK dan mengetahui
normalnya/standar. lokasi, luas dan
kemajuan/resolusi
kerusakan SSP. Dapat
menunjukkan TIA
yang merupakan tanda
terjadi trombosis CVS
baru.

3. Pantau tanda-tanda vital, 3.

seperti catat :
a. Adanya a. Variasi mungkin terjadi
hipertensi/ oleh karena tekanan/
hipotensi, trauma serebral pada
bandingkan daerah vasomotor otak.
tekanand arah yang Hipertensi atau ipotensi
terbaca pada kedua postural dapat menjadi
 lengan

1 2 3 4 5
faktor pencetus.
Hipotensi dapat terjadi
karena syok (kolaps
sirkulasi vaskuler).
Peningkatan TIK dapat
terjadi (karena edema,
adanya formasi bekuand
arah). Tersumbatnya
arteri subklavia dapat
dinyatakan dengan
adanya perbedaan
tekanan pada kedua
lengan

b. Frekuensi dan irama b. Perubahan terutama

jantung: auskultasi adanya bradikardia
adanya murmur dapat terjadi sebagai
akibat adanya
kerusakan otak.

c. Catat pola dan irama dari c. Ketidakteraturan

pernapasan, seperi
adnaya periode apnea
setelah pernapasan
hiperventilasi
pernafasan dapat
memberikan gambaran
lokasi kerusakan
serebral/peningkatan
TIK dan kebutuhan
untuk intervensi
selanjutnya termasuk
1 2 3 4 5
kemungkinan perlunya
dukungan terhadap
pernapasan.
4. Evaluasi pupil, catat 4. Reaksi pupil diatur
ukuran, bentuk, oleh saraf kranial
kesamaan, dan reaksinya okulomotor (III) dan
terhadap cahaya. berguna dalam
menentukan apakah
batang otak tersebut
masih baik. Ukuran
dan kesamaan pupil
ditentukan oleh
keseimbangan antara
persarafan simpatis
dan parasimpatis yang
emmeprsarafinya.
Respons terhadap
refleks cahaya
mengkombinasikan
fungsi dari saraf
kranial optikus (II) dan
saraf kranial okumotor
(III).

5. Catat perubahan dalam 5. Gangguan penglihatan

penglihatan, seperti yang spesifik
adanya kebutaan, mencerminkan daerah
gangguan lapang otak yang terkena,
pandang/kedalaman mengindikasikan
1 2 3 4 5
persepsi keamanan yang harus
mendapat perhatiand
an mempengaruhi
intervensi yang akan
dilakukan

6. Kaji fungsi-fungsi yang 6. Perubahan dalam isi

lebih tinggi, seperti
fungsi bicara jika pasien
sadar
kognitif dan bicara
merupakan indikator
dari lokasi/derajat
gangguan serebral dan
mungkin
mengindikasikan
penurunan/
peningkatan TIK.

7. Letakkan kepala dengan 7. Menurunkan tekanan

posisi agak ditinggikand
alam posisi anatomis
(netral.
arteri dengan
meningkatkan drainase
dan meningkatkan
sirkulasi/perfusi
serebral.

8. Pertahankan keadaan 8. Aktivitas/stimulasi

triah baring; ciptakan
lingkungan yang tenang;
batasi
pengunjung/aktivitas
pasien sesuai indikasi.
yang kontinu dapat
meningkatkan TIK.
Istirahat totald an
ketenangan mungkin
diperlukan untuk
1 2 3 4
Berikan istirahat secara
periodik antara kativitas
perawatan, abatsi
lamanya setiap prosedur
5
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik/
perdarahan lainnya.

9. Cegah terjadinya 9. Manuver Valsalva

mengejan saat defekasi, dapat meningkatkan
dan pernapasan yang TIK dan memperbesar
memaksa (bentuk terus- risiko terjadinya
menerus). perdarahan

10. Kaji rigiditas nukal, 10. Merupakan indikasi

kedutan, kegelisahan
yang meningkat, peka
rangsangd an serangan
kejang
adanyanya iritasi
meningeal. Kejang
dapat mencerminkan
adanya peningkatan
TIK/trauma serebral
yang memerlukan
perhatian dan
intervensi selanjutnya.

11. Kolaborasi dalam 11. Menurunkan hipoksia

pemberian O2 sesuai yang dapat
indikasi menyebabkan
vasodilatasi serebral
dan tekanan
meningkat/terbentuk-
nya edema
1 2 3 4
3 Risiko tinggi terhadap Setelah diberikan askep selama
kekurangan volume cairan 3x24 jam diharapkan
berhubungan dengan mual, kekurangan volume cairan tidak
muntah akibat peningkatan terjadi dengan kriteria evaluasi :
tik - Mual berkurang
- Muntah tidak ada
- Tidak ada tanda-tanda
kekurangan cairan
4 Risiko tinggi terhadap Setelah diberikan Askep selama
perubahan suhu tubuh 3x24 jam diharapkan tidak
berhubungan dengan tidak terjadi perubahan suhu tubuh
efektifnya termoregulasi dengan kriteria evaluasi :
sekunder terhadap tumor - Suhu tubuh pasien dalam
otak batas normal
- Tidak ada tanda-tanda
peningkata suhu tubuh
5
12. kolaborasi dalam 12. Mampu menruunkan
pemberian analgetik rasa nyeri
1. Pantau masukan dan 1. Memberikan informasi
haluaran cairan tentang status cairan
umum
2. Timbang BB tiap hari 2. Perubahan cepat
menunjukkan
gangguan dalam cairan
tubuh total
3. Kolaborasi dalam 3. Membantud alam
pemberian cairan lekuat pemenuhan cairan
IV sesuai indikasi tubuh
4. Kolaborasi dalam 4. Membantu mengurangi
pemberian anti mual rasa mual
1. Observasi tanda-tanda 1. Membantu dalam
vital menentukan intervensi
2. Berikan kompres hangat 2. Merangsang
hipotalamus untuk
menurunkan suhu
3. Kolaborasi dalam 3. Antipiretik untuk
pemberian antipiretik menurunkan suhu
1 2
5 Perubahan persepsi sensori
berhubungan dengan
perubahan resepsi sensori,
tarnsmisi dan/atau integrasi
ditandai oleh dis orientasi
waktu, tempat, orang,
distorti auditorius dan visual
3 4
Setelah dibedikan askep selama 1. Evaluasi/pantau secara
3x24 jam diharapkan perubahan
persepsi sensori dapat diatasi
dengan kriteria evaluasi:
- Melakukan kembali/
mempertahankan tingkat
kesadaran biasnaya dan
fungsi persepsi
- Mengakui perubahan dalam
kemampuan dan adanya
keterlibatan residu
- Mendemonstrasikan
perubahan perilaku/gaya
hidup untuk
mengkompensasi/ defisit
hasil
1. Fungsi serebral bagian
etratur perubahan
orientasi, kemampuan
bericara, alam
perasaan/afektif,
sensorik, dan proses
pikir
5
atas biasnaya
terpengaruh lebih dulu
oleh adanya gangguan
sirkulasi, pksigenasi.
Kerusakan dapat
terjadi saat trauma
awal atau kadang-
kadang berkembang
setelahnya akibatd ari
pembengkakan atau
perdarahan. Perubahan
motorik, persepsi,
kognitif, dan
kepribadian mungkin
berkembang dan
menetap dengan
perbaikan respons
secara perlahan-lahan
atau tetap bertahan
secara terus menerus
pada derajat tertentu.

2. Kaji kesadaran sensorik 2. Informasi penting

seperi respons sentuhan,
panas/ dingin, benda
tajam/tumpul dan
kesadaran terhadap
gerakan dan letak tubuh
untuk keamanan
pasien. Semua sistem
sensorik dapat
terpengaruh dengan
adanya perubahan
1 2 3 4
Perhatikan adanya
masalah penglihatan atau
sensasi yang lain.
5
yang melibatkan
peningkatan atau
penurunan sensitivitas
atau kehilangan sensasi/
kemampuan untuk
menerima dan
berespons secara sesuai
pada suatu stimulasi.

3. Observasi respons 3. Respons individu

perilaku seperti rasa
bermusuhan, menangis,
efektif yang tidak sesuai,
agitasi, halusinasi
mungkin berubah-ubah
namun umumnya
seperti emosi yang
labil, frustasi, apatis
dan muncul tingkah
laku impulsif selama
proses penyembuhan
dari trauma kepala.
Pencatatan terhadap
tingkah laku
memberikan informasi
yang diperlukan untuk
perkembangan proses
rehabilitasi.

Catat adanya perubahan Membantu melokalisasi

yangs pesifik dalam hal daerah otak yang
kemampuan seperti mengalami gangguan
memusatkan kedua dan mengidentifikasi
1 2 3 4 5
mata dengan mengikuti tanda perkembangan
instruktur verbal yang terhadap peningkatan
sederhana dengan fungsi neurologis.
jawaban ”ya” atau
”tidak”, makan sendiri
dengan tangan dominan
pasien.

4. Hilangkan rasa 4. Menurunkan ansietas,

bising/stimulus yang respons emosi yang
berlebihan sesuai berlebihan/bingung
ketubuhan yang berhubungan
dengan sensorik yang
berlebihan

5. Bicara dengans uara 5. Pasien mungkin

yang lembut dan pelan. mengalami
Gunakan kalimat yang keterbatasan
pendek dan sederhana. perhatian/pemahaman
Pertahankan kontak selama fase akut dan
mata penyembuhan dan
tidnakan ini dapat
membantu pasien
untuk memunculkan
komunikasi .
1 2 3 4
6. Pastikan/valisadi 6. Membantu pasien
persepsi pasien dan
berikan umpan balik.
Orientasikan kembali
pasien secara teratur
pada lingkungan, staf
dan tindakan yang akan
dilakukan terutama jika
penglihatannya
tergenggu.
7. Berikan stimulasi yang 7. Pilihan masukan
bermanfaat: verbal
(berincang-bincang
dengan pasien),
penciuman (seperti
terhadap kopi atau
minyak tertentu), taktil
(sentuhan, memegang
tangan pasien), dna
pendenagran (dengan
tape, televisi, radio,
pengunjung dan
sebagainya). Hindari
isolasi baik secara fisik
atau psikologis.
5
untuk memisahkan
pada realitas dari
perubahan persepsi.
Gangguan fungsi
kognitif dan/atau
penurunan penglihatan
dapat menjadi potensi
timbulnya disorientasi
dan ansietas.
sensorik cermat
bermanfaat untuk
menstimulasi pasien
koma dengan baik
selama melatih
kembali fungsi
kognitifnya.
1 2 3 4
8. Berikan lingkungan 8. Meningkatkan
terstruktur termasuk
terapi, aktivitas. Buatlah
jadwal untuk pasien
(jika memungkinkan)
dan tinjau kembali
secara teratur.
5
konsistensi dan
keyakinan yang dapat
menurunkan ansietas
yang berhubungan
dengan ketidaktahuan
pasien tersebut.
Meningkatkan rasa
terhadap kontrol diri
atau melatih kognitif
kembali.

9. Buat jadwal istirahat 9. Mengurangi kelelahan,

yang adekuat/periode mencegah kejenuhan,
tidur tanpa ada memberikan
gangguan kesempatan untuk tidur
REM (ketidakadaan
tidur REM ini dapat
meningkatkan
gangguan persepsi
sensorik).

10. Gunakan peneangan 10. Memberikan perasaan

siang atau malam hari normal tentang pola
perubahan waktu dan
pola tidur/bangun.
1 2 3 4 5
11. Berikan kesempatan 11. Menurunkan frustasi
yang lebih banyak untuk yang berhubungan
berkomunikasi dan dengan perubahan
melakukan aktivitas kemampuan/pola
respons yang
memanjang.

12. Berikan keamanan 12. Agitasi, gangguan

terhadap pasien, seperti
memberi bantalan
pengalas pada
penghalang tempat tidur
membantu saat berjalan,
melindungi dari benda
tajam/panas. Catat
adanya penurunan
persepsi pada catatan
dan letakan pada tempat
tidur pasien.
pengambilan
keputusan, gangguan
keseimbangan dan
penurunan sensorik
meningkatkan risiko
terjadi trauma pada
pasien.

13. Temukan cara lain untuk 13. Pasien dapat

menanggulangi meningkatkan
penurunan persepsi kemandiriannya,
sensorik ini seperti meningkatkan rasa
mengatur hidup, kontrol, karena
membuat catatan pribadi mempunyai
mengenai daerah tubuh kemampuan untuk
yang terkena, makanan kompensasi terhadap
yang menguntungkan penurunan neurologis
1 2 3 4
terhadap penglihatan,
menggambarkan bagian
tubuh yang terkena
trauma
14. Kolaborasi dengan ahli 14. Pendekatan
fisioterapi, terapi
akupasi, terapi wicara,
dan terapi kognitif
5
yang dialaminya.
antadisiplin dapat
menciptakan rencana
penatalaksanaan
terintegrasi yang
didasarkan atas
kombinasi
kemampuan/
ketidakmampun secara
individu yang unik
dengan berfokus pada
peningkatan evaluasi
dan fungsi fisik,
kognitif, dan
keterampilan
perseptual.
1 2
6 Perubahan proses pikir
berhubungan dengan
perubahan fisiologis:
konflik psikologis ditandai
oleh perubahan memori,
tingkah laku aneh,
perubahan kepribadian,
disorientasi waktu, tempat
orang, lingkungan
3 4 5
Setelah diberikan askep selama 1. Kji rentang perhatian, 1. Rentang perhatian/
3x24 jam diharapkan tidak kebingungan, dan catat kemampuan untuk
terjadi perubahan proses pikir tingkat ansietas pasien berkonsentrasi
ditandai oleh : mungkin memendek
- Mempertahankan/ secara tajam yang
melakukan kembali orientasi menyebabkan dan
mental dan reaitas biasanya merupakan potensi
- Mengenali perubahan terhadap terjadinyan
berpikir/perilaku ansietas yang
- Berpartisipasi dalam aturan memperngaruhi proses
terapeutik/penyerapan pikir pasien.
kognitif.
2. Pastikan dengan orang 2. Masa penulihan cedera
terdekat untuk kepala meliputi fase
membandingkan agitasi respons marah,
kepribadian/tingkah laku dan berbicara/proses
pasien sebelum pikir yang kacau.
mengalami trauma Munculnya halusinasi
dengan respons pasien atau perubahan pada
sekarang. interprerasi stimulus
dapat berkembang
tergantung dari
keadaan trauma atau
tergantung dai
berkembangnya bagia
tertentu dari otak yang
mengalami trauma
tersebut.
1 2 3 4
3. Pertahankan bantuan 3. Memberikan pasien
yang konsisten oleh staf
atau keberadaan staf
sebanyak mungkin.
4. Usahakan untuk 4. Pasien mungkin tidak
menghadirkan realitas
secara konsisten dan
jelas, hindari pikiran-
pikiran yang tidak
masuk akal.
5. Berikan penjelasan 5. Kehilangan struktur
mengenai prosedur-
prosedur dan tekankan
kembali penjelasan yang
diberikan itu oleh
sejawat lain. Berikan
informasi tentang proses
penyakit yang ada
hubungannya dengan
gejala yang muncul.
5
perasaan yang stabil
dan mampu
mengontrol situasi.
menyadari adanya
trauma secara total
(amnesia) atau dari
perluasan trayma dan
karena itu pasien perlu
dihadapkan pada
kenyataan terhadap
terjadinya cedera pada
dirinya.
internal (perubahan
dalam memori, alasan,
dan kemampuan untuk
membuat konseptual)
menimbulkan
ketakutan baik
terhadap pengaruh
proses yang tidak
diketahui maupun
retensi terhadap
informasi, ansietas
yang komplek,
kebingungan, dan
disorientasi.
1 2 3 4
6. Jelaskan pentingnya 6. Pemahaman bahwa
melakukan pemeriksaan
neurologis secara
berulang dan teratur
5
pengkajian dilakukan
secara teratur untuk
mencegah/membatasi
komplikasi yang
mungkin terjadi dan
tidak menimbulkan
suatu hal yang serius
pada pasien dapat
membantu
menurunkan ansietas.

7. Kurangi stimulus yang 7. Menurunkan risiko

merangsang, kritik yang terjadinya respons
negatif, argumentasi, pertengakran atau
dan konfrontasi. penolakan. Pasien
dengan cedera kepala
berat mungkin menjadi
kasar atau menyiksa
secara fisik/verbal.

8. Dengarkan dengan 8. Perhatikan dan

penuh perhatian semua dukungan yang
hal yang diungkapkan diberikan apda
pasien individu akan
meningkatkan harga
diri dan mendorong
kesinambungan usaha
tersebut.
1 2 3 4
9. Tingkatkan sosialisasi
dalam batas-batas yang
wajar
5
9. Penguatan terhadap
tingkah laku yang
positif (seperti
interaksi yang sesuai
dengan orang lain)
mungkin bermanfaat
dalam proses belajar
struktur internal.

10. Anjurkan pada orang 10. Meningkatkan

terdekat untuk
memberikan berita baru/
keadaan keluarga dan
sebagainya.
terpeliharanya kontak
dengan keadaan yang
biasa terjadi yang akan
meningkatkan orientasi
realitas dan berpikir
normal.

11. Instruksikan untuk 11. Dapat membantu untuk

melakukan teknik
relaksasi. Berikan
aktivitas yang beragam.
memfokuskan kembali
perhatian pasien dan
untuk menurunkan
ansietas pada tingkat
yang dapat
ditanggulangi.
1 2 3 4
12. Pertahankan harapan 12. Penting untuk
realitas dari kemampuan
pasien untuk mengontrol
tingkah lakunya sendiri,
memahami, dan
mengingat informasi
yang ada
13. Koordinasikan/ 13. Membantu dengan
ikutsertakan pada
pelatihan kognitif atau
program rehabilitasi
sesuai indikasi
5
mempertahankan
harapan dari
kemampuan untuk
meningkatkan dan
melanjutkan sampai
pada tingkat fungsi
lebih tinggi untuk
mempertahankan
harapan dan
meningkatkan aktivitas
rehabilitasi kontinu.
metode pengajaran
yang baik untuk
kompensasi gangguan
apda kemampuan
berpikir dan mengatasi
maslaah konsentrasi,
memori, daya
penilaian, runtutan, dan
menyelesaikan
masalah.
1 2
7 Kerusakan komunikasi
verbal berhubungan edngan
iskemia lobus temporal
sekunder terhadap
kerusakan otak ditandai
oleh afasia, gangguan dalam
bicara
3 4
Setelah diberikan Askep seama 1. Kaji tipe/derajat
3x24 jam diharapkan pasien
tidak mengalami kerusakan
komunikasi verbal dengan
kriteria
Evaluasi :
- Mengindikasikan
pemahaman tentang masalah
komunikasi
- Membuat metode
komunikasi dimana
kebutuhan dapat
diekspresikan
- Menggunakan sumber-
sumber dengan tepat.
1. Membantu menentukan
disfungsi, seperti pasien
tidak tampak memahami
kata atau mengalami
kesulitan bericara atau
membuat pengertian
sendiri
5
daerah dan derajat
keruskan serebral yang
terjadi dan kesulitan
pasien dalam beberapa
atau seluruh tahap
proses komunikasi.
Pasien mungkin
mempunyai kesulitan
memahami kata yang
diucapkan (afasia
sensorik/kerusakan
pada area Wenick);
mengucapkan kata-kata
dengan benar (afasia
ekspresif/kerusakan
pada area bicara Broca)
atau mengalami
kerusakan pada kedua
daerah tersebut

2. Bedakan antara afasia 2. Intervensi yang dipilih

dengan disartria tergantung pada tipe
kerusakannya. Afasia
adalah gangguan dalam
menggunakan dan
1 2 3 4 5
mungkin melibatkan
komponen sensorik
dan/atau motorik,
seperti
ketidakmampuan
untuk memhami
tulisan/ucapan atau
menulis kata,
membuat tanda,
bericara. Seseorang
dengan disartria dapat
memahami,
membaca, dan
menulis bahasa tetapi
mengalami kesulitan
membentuk/menguca
pkan kata sehubungan
dengan kelemahan
dan paralisis dari otot-
otot daerah oral

3. Perhatikan kesalahan 3. Pasien mungkin

dalam komunikasi dan kehilangan
berikan umpan balik kemampuan untuk
memantau ucapan yang
keluar dan tidak
menyadari bahwa
komunikasi yang
diucapkannya tidak
1 2 3 4
4. Mintalah pasien untuk 4. Melakukan penilaian
mengikuti perintah
sederhana (seperti ”buka
mata”, ”tunjuk ke
pintu”) ulangi dengan
kata/kalimat yang
sederhana
5. Tunjukkan objek dan 5. Melakukan penilaian
minta pasien untuk
menyebutkan nama
benda tersebut.
5
nyata. Umpan balik
membantu pasien
merealisasikan
kenapa pemberi
asuhan tidak
mengeri/berespons
sesuai dan
memberikan
kesempatan untuk
mengklarifikasikan
isi/makna yang
terkandung dalam
ucapannya.
terhadap adanya
keruskan sensorik
(afasia sensorik)
terhadap adnaya
kerusakan motorik
(afasia motorik),
seperti pasien mungkin
mengenalinya tetapi
tidak dapat
menyebutkannya
1 2 3 4
6. Minta pasien untuk 6. Menilai kemampuan
menulis nama dan/atau
kalimat yang pendek.
Jika tidak dapat menulis,
mintalah pasien untuk
membaca kalimat yang
pendek.
7. Tempatkan tand 7. Menghilangkan
apemberitahuan pada
ruang perawat dan
ruangan pasien tentang
adnaya gangguan bicara.
Berikan bel khusus bila
perlu.
5
menulis (agrafia) dan
kekurangand alam
membaca yang benar
(aleksia) yang juga
merupakan bagian dari
afasia sensorikd an
afasia motorik.
ansietas pasien
sehubungan dengan
ketidakmampuannya
untuk berkomunikasi
dan perasaan takut
bahwa kebutuhan
pasien tidak akan
terpenuhi dengan
segera. Penggunaan bel
yang diaktifkan dengan
tekanan minimal akan
bermanfaat ketika
pasien tidak dapat
menggunakan sistem
bel reguler.
1 2 3 4 5
8. Berikan metode 8. Memberikan
komunikasi alternatif, komunikasi tentang
seperti menulis dipapan kebutuhan berdasarkan
tulis, gambar. Berikan keadaan/defisit yang
petunjuk visual (gerakan mendasarinya.
tangan, gambar-gambar,
daftar kebutuhan,
demonstrasi).

9. Anjurkan 9. Mempengaruhi isolasi

penggunaan/orang sosial pasien dan
terdekat meningkatkan
mempertahankan penciptaan komunikasi
usahanya untuk yang efektif.
berkomunikasi dengan
pasien, seperti membaca
surat, diskusi tentang
hal-hal yang terjadi pada
keluarga.

10. Konsultasikan kepada/ 10. Pengkajian secara

rujuk kepada ahli terapi individual kemampuan
wicara bicara dan sensori,
motorik dan kognitif
berfungsi untuk
mengidentifikasi
kekurangan/kebutuhan
terapi.
1 2
8 Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan dan
ketahanan sekunder
terhadap peningkatan
tekanan intrakranial ditandai
oleh hipotonic,
hipertensibilitas gangguan
pada pergerakan
3 4
Setelah diberikan askep selama
3x24 jam diharapkan masalah
kerusakan mobilitas fisik dapat
diatasi dengan kriteria evaluasi :
- Mempertahankan posisi
optimal dari fungsi yang
dibuktikan oleh tidak ada
kontraktur
- Mempertahankan
meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang
terkena atau kompensasi
- Mendemonstrasikan
teknik/perilaku yang
memungkinkan melakukan
aktivitas.
- Mempertahankan integritas
kulit
5
1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentfiikasikan
fungsional/luasnya kekuatan/kelemahan
kerusakan awal dan dan dapat memberikan
dengan cara yang teratur. informasi mengenai
Klasifikasikan melalui pemulihan. Bantu
skala 0-4. dalam pemilihan
terhadap intervensi,
sebab teknik yang
berbeda digunakan
untuk paralisis spastik
dengan flaksid.
2. Ubah posisi minimal 2. Menurunkan risiko
setiap 2 jam (terlentang, terjadinya
mirip), dan sebagainya trauma/iskemia
dan jika memungkinkan jaringan. Daerah yang
biasa lebih sering jika terkena mengalami
diletakkan dalam posisi perburukan/sirkulasi
bagian yang terganggu. yang lebih jelek dan
menurunkan sensai dan
lebih besar
menimbulkan keruskan
pad akulit/dekubitus.
3. Letakkan pada posisi 3. Membantu
telungkup satu kali atau mempertahankan
dua kali sehari jika ekstensi pinggul
pasien dapat fungsional : tetapi
mentoleransinya memungkinkan akan
1 2 3 4
4. Mulailah melakukan 4. Memininalkan atrofi
latihan rentang gerak
aktif dan pasif pada
semua ekstremitas saat
masuk. Anjurkan
melakuakn latihan seprti
latihan quadrisep/
gluteal, meremas bola
karet, melebarkan jari-
jari dan kaki/telapak
5. Sokong ekstremitas 5. Mencegah kontraktur/
dalam posisi
fungsionalnya, gunakan
papan kaki (foot board)
selama periode paralisis
flaksid. Pertahankan
posisi kepala netral
5
meningkatakn
ansietas terutama
mengenai
kemampuan pasien
untuk bernapas.
otot, meningkatkan
sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur.
Menurunkan risiko
terjadinya
hiperkalsiuria dan
osteoporosis jika
masalah utamanya
adalah perdarahan.
Catatan : simulasi yang
berlebihan dapat
menjadi pencetus
adanya perdarahan
berulang.
footdrop dan
memfasilitasi
kegunaannya jika
berfungsi kembali.
Paralisis flaksid dapat
menganggu
1 2 3 4 5
kemampuannya untuk
menyangga kepala,
dilain pihak paralisis
dapat mengarah pada
deviasi kepala ke salah
satu sisi.

6. Gunakan penyangga 6. Selama paralisis

lengan ketika pasien
berada dalam posisi
tegak, sesuai indikasi
flaksid, penggunaan
penyangga dapat
menurunkan risiko
terjadinya subluksasio
lengand an ”sindrom
bahu-lengan”.

7. Evaluasi penggunaan 7. Kontraktur fleksi dapat

dari/kebutuhan alat
bantu untuk pengaturan
posisi dan/atau pembalut
selama periode paralisis
spastik.
terjadi akibat dari otot
fleksor lebih kuat
dibandingkan dengan
otot ekstensor.

8. Tempatlan bantal di 8. Mencegah adduksi

bawah aksila untuk bahu dan fleksi siku.
melakukan abduksi pada
tangan
1 2 3 4 5
9. Tinggikan tangan dan 9. Meningkatkan aliran
kepala balik vena dan
membantu mencegah
terbentuknya edema.

10. Tempatkan ”hand roll” 10. Alas/dasar yang keras

keras pada telapak
tangan dengan jari-jari
dan ibu jari saling
berhadapan.
menurunkan stimulasi
fleksi jari-jari,
memeprtahankan jari-
jari dan ibu jari pada
posisi normal (posisi
anatomis).

11. Posisikan lutut dan 11. Mempertahankan

panggul dalam posisi posisi fungsional
ekstensi.

12. Pertahankan kaki dalam 12. Mencegah rotasi

posisi netral dengan eksternal pada pinggul
gulungan/bantalan
trokanter

13. Gunakan papan kaki 13. Penggunaan yang

secara berganti, jika
memungkinkan
kontinu (setelah
perubahan dari
paralisis flaksid ke
spastik) dapat
menyebabkan tekanan
yang berlebihan pada
1 2 3 4 5
sendi peluru kaki,
meningkatkan
spastisitas, dans ecara
nyata meningkatkan
fleksi plantar.

14. Bantu untuk 14. Membantu dalam

mengembangkan melatih kembali jaras
keseimbangan duduk saraf, meningkatkan
(seperti meninggikan respons proprioseptik
bagian kepala tempat dan motorik.
tidur, bantu untuk duduk
di sisi tempat tidur,
biarkan pasien
menggunakan

9 Sindrom kurang perawatan Setelah diberikan askep selama 1. Kaji kemampuan dan 1. Membantu dalam
diri berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan kebutuhan tingkat kekurangan mengantisipasi/
kerusakan neuromuskular, ADL pasien dapat dipenuhi (dengan menggunakan merencanakan
penurunan kekuatan dan dengan kriteria evaluasi : skala 0-4) untuk pemenuhan kebutuhan
ketahanan, kehilangan - Mendemonstrasikan melakuakn kebutuhan secara individual
kontrol/ koordinasi otot teknik/perubahan gaya hidup sehari-hari
ditandai oleh hemiparesi, untuk memenuhi perawatan
kebutuhan ADL dibantu diri.
oleh keluarga/petugas - Melakukan aktivitas
kesehatan perawatan diri dalam tingkat
kemmapuan sendiri.
1 2 3 4 5
- Mengidentifikasikan 2. Hindari melakukan 2. Pasien ini mungkin
sumberpribadi/komunitas sesuai untuk pasien yang menjadi sangat
memberikan bantuan sesuai dapat dilakukan pasien ketakutan dan sangat
kebutuhan sendiri, tetapi berikan tergantung dan
bantuan sesuai meskipun bantuan
kebutuhan. yang diberikan
bermanfaat dalam
mencegah frustasi
adalah penting bagi
pasien untuk
melakukan sebanyak
mungkin untuk diri
sendiri untuk
mempertahankan harga
diri dan meningkatkan
pemulihan.

3. Sadari perilaku/aktivitas 3. Dapat menunjukkan

impulsif karena kebutuhan intervensi
gangguan dalam dan pengawasan
mengambil keputusan. tambahan untuk
meningkatkan
keamanan pasien

4. Pertahankan dukungan, 4. Pasien akan

sikap yang tegas. Beri memerlukan empati
pasien waktu yang tetapi perlu untuk
cukup untuk mengetahui pemberi
mengerjakan tugasnya. asuhan yang akan
1 2 3 4 5
membantu pasien secara
kosisten

5. Berikan umpan balik 5. Meningkatkan

positif untuk setiap perasaan makna diri.
usaha yang dilakuakn Meningkatkan
atau keberhasilannya kemandirian, dan
mendorong pasien
untuk berusaha secara
kontinu.

6. Kaji kemampuan pasien 6. Mungkin mengalami

untuk berkomunikasi gangguan saraf
tentang kebutuhannya kandung kemih, tidak
untuk menghindari dapat mengatakan
dan/atau kemampuan kebutuhannya apda
untuk menggunakan fase pemulihan akut,
urinal, bedpan. Bawa tetapi biasanya dapat
pasien ke kamar mandi mengontrol kembali
dengan teratur/interval fungsi ini sesuai
waktu tertentu untuk perkembangan proses
berkemih jika penyembuhan.
memungkinkan.
1 2 3 4 5
7. Identifikasi kebiasaan 7. Mengkaji
defekasi sebelumnya dan perkembangan
kembalikan pada program latiha
kebiasaan pola normal (mandiri) dan
tersebut. Kadar makanan membantu dalam
yang berserat, anjurkan pencegahan
untuk minum banyak konstipasid an sembelit
dan tingkatkan aktivitas. (pengaruh jangka
panjang).

10 Risiko tinggi terhadap Setelah diberikan askep selama
cedera berhubungan dengan 3x24 jam risiko cedera tidak
kerusakan fungsi sensori terjadi dengan kriteria evaluasi :
- Tidak mengalami
kejang/penyertaan atau
cedera lain.
1. Pantau adanya 1. Mencerminkan adanya
kejang/kedutan pada iritasi SSP
tangan, kaki, mulut/otot
wajah lainnya
2. Berikan keamanan atau 2. Melindungi pasien jika
penghalang tempat tidur terjadi kejang

3. Pertahankan tirah baring 3. Menurunkan risiko

terjatuh/trauma
1 2 3 4
11 Ansietas berhubungan Setelah diberikan askep selama
dengan krisis situasi: 1x24 jam diharapkan ansietas
ancaman dapat berkurang/hilang dengan
kematian/perubahan dalam kriteria evaluasi:
status kesehatan - Mengakui dan
(keterlibatan otak) mendiskusikan rasa takut
- Mengungkapkan keakurata
pengetahuan tentang situasi
- Tampak rileks dan
melaporkan ansietas
berkurang sampai pada
tingkat dapat diatasi
5
1. Kajis tatus mental dan 1. Gangguan
tingkat ansietas dari tingkat kesadaran
pasien/keluarga. Catat dapat mempengaruhi
adanya tanda-tanda verbal ekspresi ras atakut
atau nonverbal tetapi tidak
menyangkal
keberadaannya.
Derajat ansietas akan
dipengaruhi
bagaimana informasi
tersebut diterima oleh
individu
2. Berikan penjelasan 2. Meningkat
hubungan antara proses kan pemahaman,
penyakit dan gejalanya mengurangi rasa
takut karena
ketidaktahuan dan
dapat membantu
menurunkan ansietas.
3. Jawab setiap pertanyaan 3. Penting
dengan penuh perhatian untuk menciptakan
dan berikan informasi kepercayaankarena
tentang prognosa penyakit diagnosa meningitis
mungkin
menakutkan,
ketulusan dan
informasi yang
1 2 3 4 5
akurat dapat
memberikan
keyakinan pada
pasien dan juga
keluarga.

4. Jelaskan dan persiapkan 4. Dapat

untuk tindakan prosedur meringankan ansietas
sebelum dilakukan. terutama ketika
pemeriksaan tersebut
melibatkan otak.

5. Berikan kesempatan 5. Mengungk

pasien untuk ap rasa takut secara
mengungkapkan isi terbuka dimana rasa
pikiran dan perasaan takut dapat ditujukan
takutnya

6. Libatkan pasien/keluarga 6. Meningkat

dalam perawatan, kan perasaan kontrol
perencanaan kehidupan terhadap diri dan
sehari-hari, membuat meningkatkan
keputusan sebanyak kemandirian
mungkin
1 2 3 4 5
7. Berikan dukungan 7. Meningkat
terhadap perencanaan kan perasaan akan
gaya hidup yang nyata keberhasilan dalam
setelah sakit dalam penyembuhan
keterbatasannya tetapi
sepenuhnya menggunakan
kemampuan/kapasitas
pasien

8. Berikan petunjuk 8. Memberika

mengenai sumber-sumber n jaminan bahwa
penyokong yang ada, bantuan yang
seperti keluarga, konselor diperlukan adalah
profesional dan penting untuk
sebagainya. meningkatkan/menyo
kong mekanisme
koping pasien

9. Biarkan pasien/keluarga 9. Tingkah

mengatahui bahwa laku yang aneh
perilaku yang tidak mungkin akan
sesuai/tidak seperti ditunjukkan pada
biasanya behrubungan gangguan lobus
dengan gangguan serebral temporal dalam
dan keterbatsan diri yang herpes ensefalitis
biasa dapat sangat
mengancam, yang
selanjutnya akan
menimbulkan
ansietas dan sangat
1 2 3 4 5
berpotensi
menimbulkan asa
tidak berdaya atau
kehilangan
pengendalia
terhadai diri sendiri.

10. Lindungi privasi pasien 10. Memperhat

jika terjadi kejang ikan kebutuhan
privasi pasien
memberikan
peningkatakan akan
harga diri pasien dan
melindungi pasie dari
rasa malu.

11. Berikan penjelasan pada 11. Kejang

pasien/keluarga jika tidak dapat disamakan
kerusakan otak itu dengan stigma
menjadi permanen maka epilepsi dan
kejang akan hilang penjelasan tentang
bersamaan dengan adanya yang sedang terjadi
proses penyembuhan. dalam hubungannya
pada penyakit
sekarang dapat
menurunkan ansietas,
meningkatkan
pemahaman terhadap
kondisinya.