YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011
Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.com, e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama :
NIM :
Tgl/ Jam : No. RM :
Triage : Diagnosis Medis :
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain
Nama/Inisial : Suku/ Bangsa :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
IDENTITAS

Umur : Sumber Informasi :

Agama : Penanggung jawab :
Pendidikan : Hubungan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Kesadaran : Alert Voice/verbal Pain Unresponsive

Keluhan Utama :

Jalan Nafas : Paten Tidak Paten

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
Muntahan Darah Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
AIRWAY

Suspect Cervical injury:

Reflek muntah Ada Tidak Ada
Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

19
 Nafas : Spontan Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris Asimetris
RR : ... ... x/mnt
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada
Deviasi trakea : Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung Ada Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut

Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis : Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke Lain
Perkusi : Sonor Hipersonor Pekak Lain
Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:
Nadi : Teraba Tidak teraba N: x/mnt
Nadi teraba di ........
Tekanan Darah : mmHg
Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
CIRCULATION

Akral : Hangat Dingin S: ... ...C

Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Tidak
Turgor : Elastis Lambat ,Diaphoresis : Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:

20
 Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma
GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ...
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
DISABILITY

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain

Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas : Ya Tidak Lokasi ... ...

Contusio : Ya Tidak Lokasi ... ...
Abrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Penetrasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Laserasi : Ya Tidak Lokasi ... ...
Edema : Ya Tidak Lokasi ... ...
Luka Bakar : Ya Tidak Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
21
 Imterpretasi EKG:

Saturasi O2 : %
Kateter Urine : Ada Tidak
Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...
FIVE INTERVENSI

Terapi Medis : ... ...

Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
Nyeri : Ada Tidak
O :...... R : ... ...
P : ... ... S : ... ...
GIVE COMFORT

Q :........ T : ... ...

Mual: Ada Tidak

Lain-lain: ... ...

Masalah Keperawatan:

22
 Mekanisme cedera (Trauma) :

Sign / Tanda Gejala :

Allergi :
HISTORY

Medication / pengobatan :

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Last oral intake/Makan Terakhir :

23
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :

Leher :

Dada :
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Pelvis dan Perineum :

Ekstremitas :

Masalah Keperawatan:
POSTERIOR SURFACE

Jejas : Ada Tidak

INSPEKSI BACK/

Deformitas : Ada Tidak

Tenderness : Ada Tidak
Crepitasi : Ada Tidak
Laserasi : Ada Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

24
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

25
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...
a. Prioritas Diagnosa
1. ............................................................................................
2. ............................................................................................
3. ............................................................................................
4. ............................................................................................
a. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

26
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : ... No. RM : ... Dx. Medis : ... TGL : ...

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

27
 TINDAKAN RESUSITASI

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No Tgl/ Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

28
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

29
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : .. No. RM : .. TGL

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

S:

O;

A:
P:

30
31