FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

STASE KEPERAWATAN ANAK

COVER LAPORAN PENDAHULUAN

1. Judul laporan pendahuluan : Laporan Pendahuluan..(Nama Penyakit)
2. Logo kampus Stikes Wira Medika PPNI Bali
3. Identitas mahasiswa (Nama Lengkap, NIM, Kelompok)
4. Nama Institusi Pendidikan

ISI LAPORAN PENDAHULUAN

Konsep Dasar Penyakit
1. Defenisi Pengertian
2. Epidemiologi/insiden penyakit
3. Penyebab/faktor predisposisi
4. Patofisiologi
5. Klasifikasi
6. Gejala klinis
7. Pemeriksaan fisik
8. Pemeriksaan diagnostik/Penunjang
9. Diagnosis/criteria diagnosis
10. Therapy/tindakan penanganan
11. Komplikasi
12. dan lain-lain

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana Asuhan Keperawatan meliputi tujuan keperawatan, intervensi dan
rasional tindakan
4. Implementasi
5. Evaluasi

Daftar Pustaka
Lampiran 4

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Judul Disesuaikan)

Identitas Pasien :

Alasan masuk RS :

Data fokus :

Tanda-tanda vital :

Diagnosa keperawatan :

Tujuan khusus : tujuan yang akan dicapai dan kriteria hasil

Tindakan keperawatan : tindakan apa yang akan dilakukan, SOP/checklist tindakan terlampir

 STRATEGI KOMUNIKASI DALAM

PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
Salam terapeutik :

Evaluasi/validasi :

Kontrak :

Topik :
Waktu :
Tempat :

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan) : komunikasi saat melakukan tindakan

..
..

..

TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Subjektif : ....
Objektif :
Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan)


Kontrak yang akan datang
Topik :
Waktu :
Tempat :
Lampiran 5

FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Header : Resume Asuhan Keperawatan <Enter> Tanggal ,..20..

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :

A. Identitas Pasien
Nama : ....
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM :
Tgl MRS :
Dx Medis :
B. Data Fokus
S (data Subjektif pasien)
..
O (data Objektif pasiem)
......
A (diagnose keperawatan yang muncul)
..
P (rencana keperawatan pada hari itu yang diperlukan untuk mengatasi diagnose pada
point A)
..
I (implementasi yang dilakukan pada saat itu)
..
E (evaluasi hari itu untuk masalah pada point A)
S : ..
O : .
A : .
P : ..

Mengetahui Denpasar,20..
Pembimbing
Lampiran 6

FORMAT PENYUSUNAN SAP PENYULUHAN

Pokok Bahasan :
Sub Pokok Bahasan :
Sasaran :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat/Ruangan :

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN UMUM
C. TUJUAN KHUSUS
D. METODE :
E. MEDIA :

F. ISI MATERI (materi lengkap terlampir)
G. PROSES PELAKSANAAN (dalam table)
H. PEMBAGIAN KELOMPOK
1. Ketua :

2. Pemandu :

3. Fasilitator :

4. Observer :

I. SETTING TEMPAT
J. EVALUASI
1. Struktur
2. Proses
3. Evaluasi

CATATAN
Materi dan leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan
paling lambat 2 hari sebelum pelaksanaan.
Lampiran 7

PANDUAN PENGKAJIAN DAN PEMBUATAN

PROPOSAL TERAPI BERMAIN

Topik : .
Sub Topik : .
Sasaran : .
Tempat : .
Waktu : .

A. TUJUAN UMUM
B. TUJUAN KHUSUS
C. PERENCANAA :
1. Jenis Program Bermain
2. Karakteristik Bermain
3. Karakteristik Peserta
4. Metode
5. Alat-alat yang digunakan (media)
D. SETTING TEMPAT
E. PEMBAGIAN KELOMPOK
1. Ketua :

2. Pemandu :

3. Fasilitator :

4. Observer :

F. PROSES STRATEGI PELAKSANAAN
G. EVALUASI
1. Struktur
2. Proses
3. Evaluasi
Lampiran 8
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS
KEPERAWATAN ANAK
STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama mahasiswa : ..
NIM : ..
Tempat Praktek : ..
Tanggal Pengkajian : ..
Tanggal praktek : ..

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ..
Tempat/tgl lahir : ..
Umur : ..
No register : ..
Diagnose medis : ..
Nama ayah/ibu : ..
Pekerjaan Ayah : ..
Pendidikan Ayah : ..
Alamat/No Telp : ..
Agama : ..

II. KELUHAN UTAMA

.

.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
Jumlah kunjungan/ANC : .. kali
Tempat : .. dokter/bidan/lainny
Penkes yang diperoleh : ..
HPHT : ..
Kenaikan BB selama hamil : kg
Komplikasi kehamilan : ..
Komplikasi obat : ..
Obat-obatan yg didapat : ..
Riwayat hospitalisasi : ..
Golongan darah ibu : A/B/AB/O
Pemeriksaan kehamilan (maternal screening)
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
Lainnya :
 B. Natal
Awal persalinan :
Lama persalinan :
Saat persalinan : premature/matur/serotinus
Komplikasi persalinan : .
Terapi yang diberikan : .
Cara melahirkan :
( ) pervaginam normal ( ) SC
( ) vakum ekstasion ( ) Lainnya :
Tempat melahirkan :
( ) Rumah Sakit ( ) Rumah bersalin
( ) Rumah ( ) Lainnya :
Penolong persalinan :

C. Post Natal
Usaha nafas
( ) dengan bantuan ( ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya : .
APGAR Skor : .
Bayi langsung menangis : ya/tidak
Tangisan bayi : kuat/lemah/lainnya
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : .
Interaksi orangtua dan bayi
Trauma lahir : ( ) ada ( ) tidak
Narcosis : ( ) ada ( ) tidak
Keluarnya urine/BAB : ( ) ada ( ) tidak
Respon fisiologis atau perilaku bermakna
..

IV. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

V. RIWAYAT SOSIAL
A. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi
..
B. Hubungan orang tua dengan bayi
Menyentuh : Ibu [ ] Bapak [ ]
Memeluk : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berbicara : Ibu [ ] Bapak [ ]
Berkunjung : Ibu [ ] Bapak [ ]
Kontak mata : Ibu [ ] Bapak [ ]
 C. Anak yang lain
Anak ke- Jenis kelamin Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

D. Lingkungan rumah

E. Problem sosial yang penting

( ) Kurangnya system pendukung social
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiftif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang memadai
( ) Keuangan , penghasilan/bulan : Rp..
( ) lain-lain, sebutkan..

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. Diagnose medis
B. Tindakan operasi
C. Status nutrisi dan cairan
Sebelum sakit :

Selama sakit :
D. Obat-obatan
Nama obat Dosis Rute Indikasi

E. Aktivitas
Sebelum sakit :
Selama sakit :
F. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
G. Hasil laboratorium
H. Pemeriksaan penunjang
I. Lain-lain

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
1. Kesadaran
2. Tanda-tanda vital
3.
 4. Antropometri
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala
4. Lingkar dada
5. Lingkar lengan atas
6. Lingkar perut

5. Reflex
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
( ) lain-lain, sebutkan ..
6. Tonus/aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah
( ) Melengking ( ) Sulit mengangis
7. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Holding
( ) Caput succedaneum ( ) Chepalohematoma
8. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
9. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
10. Thoraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat I ( ) Derajat II ( ) Derajat III
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
11. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) sama kanan-kiri ( ) tidak sama kanan-kiri ( ) Bersih
( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekret
b. Bunyi nafas
 ( ) Terdengar di semua lapang paru
( ) Tidak terddengar ( ) Menurun

c. Respirasi
( ) Spontan, jumlah : ..x/menit
( ) Sungkup/ Boxhead, jumlah : ..x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
12. Jantung
a. ( ) Bunyi normal sinus rhytm (NSR), jumlah : x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan .
b. Waktu pengisian kapiler : batang tubuh ..
Ekstremitas
c. Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

13. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
c. Umbilicus
( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
14. Ekstremitas
a. ( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
15. Genital
( ) Perempuan normal ( ) laki-laki normal ( ) Ambivalen
16. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
17. Spina
( ) Normal ( ) Abnormal
18. Kulit
a. Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash/kemerahan
c. ( ) Tanda lahir
19. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu ( ) Inkubator
( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit
VIII. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
( ) Babinsky ( ) Chaddock ( ) Oppenheim
 ( ) Gordon ( ) Schaeffer ( ) Hoffman
( ) Tromner

IX. INFORMASI LAIN

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XI. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :
DS :
DO :

XII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.
..........
2.
..
3.
..
4.
..

XIII. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/TTD
Keperawata Kriteria Hasil (NIC)
n (NOC)
1

4
XIV.
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal/Ja No. Ja Implementasi Respon Nama/TT
m Diagnos m D
a
1 DS :
DO :

2 DS :
DO :

3 DS :
DO :

4 DS :
DO :

XVI. EVALUASI

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf

1 S:
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
3 S:
O:
A:
P:
4 S:
O:
A:
P:

Denpasar, 20
Mahasiswa,

()
Lampiran 9

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa : ..................................................................

NIM : ..............
Tempat Praktek : ..............
Tanggal : Pengkajian :...............................................................................
Praktik :...............................................................................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :...................................................................................................
No Rekam Medis : ..................................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................
Suku bangsa : ..................................................................................................
Bahasa yang dimengerti : ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Nama Ayah/ Ibu/ wali : ..................................................................................................
Pendidikan ayah/ibu/wali : ..................................................................................................
Pekerjaan ayah/ibu/wali : ..................................................................................................
Alamat/ no telp : ..................................................................................................
...................................................................................................
Diagnosa medis : ..................................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (ya/ tidak)
Ibu minum minuman keras : (ya/ tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
Lama persalinan
: ....................................................................................
Saat persalinan : prematur/ matur/ serotinus
Komplikasi persalinan
: ....................................................................................
Terapi yang diberikan : ....................................................................................
....................................................................................
Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )
Dengan vakum ekstraksi ( )
Operasi caesar ( )
Lainnya ......................................................................
Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( )
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya .......................................................................
Postnatal
Usaha nafas : Dengan bantuan ( )
Tanpa bantuan ( )
Kebutuhan resusitasi : .....................................................................................
Apgar skor
: .....................................................................................
Bayi langsung menangis : ya/ tidak
Tangisan bayi :kuat/lemah/ lainnya (sebutkan)...................................
Obat-obatan yang diberikan setelah lahir............................................................
.............................................................................................................................
Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )
Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )
Keluarnya urin/ BAB : Ada ( ) Tidak ( )
Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna :..................................................
.............................................................................................................................
c. Penyakit yang pernah
diderita : ...................................................................................
d. Hospitalisasi
: ...................................................................................
e. Operasi : ...........................................................................
........
f. Injuri/ kecelakaan
: ...................................................................................
 g. Alergi : ...........................................................................
........
h. Imunisasi : ...........................................................................
........
i. Pengobatan : ...........................................................................
........

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)
a. Sosial.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Motorik halus
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Bahasa
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Motorik kasar
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
............................................................................................................................
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh : ................................................................
.......
b. Pembawaan secara umum
: .......................................................................
c. Hubungan dengan anggota keluarga
: .......................................................................
d. Hubungan dengan teman sebaya
: .......................................................................

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
......................................................................................................................................
b. Lingkungan rumah :
 ......................................................................................................................................
c. Penyakit keluarga :
......................................................................................................................................
Genogram

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Aktifitas
.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................
d. Tidur dan istirahat
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................
e. Eliminasi
.......................................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
f. Pola hubungan
.......................................................................................................................................
g. Koping
.......................................................................................................................................
h. Kognitif dan persepsi
.......................................................................................................................................
i. Konsep diri
.......................................................................................................................................
 j. Seksual
......................................................................................................................................
k. Nilai
.......................................................................................................................................

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi auskultasi)

a......................................................................................................................................K
eadaan umum : ........................................................................................................
Tingkat kesadaran : ................................................................................................
TD : ...........mmHg Nadi : .......... x/menit RR :...x/menit
BB : ........... kg TB : .......... cm Suhu badan : ......... o C
LLA : ........... cm LK : .......... cm LP : .......... cm
b......................................................................................................................................K
ulit
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
c......................................................................................................................................K
epala
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
d......................................................................................................................................M
ata
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
e......................................................................................................................................T
elinga
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

f.......................................................................................................................................H
idung
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

g......................................................................................................................................M
ulut
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
 h......................................................................................................................................L
eher
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

i.......................................................................................................................................D
ada
Paru-paru
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

Jantung
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

j.......................................................................................................................................A
bdomen
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.
k......................................................................................................................................G
enetalia
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

l.......................................................................................................................................E
kstrimitas
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

m.....................................................................................................................................N
eurologi
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH (KOLOM)

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi,

fisioterapis, dll)

XIV.
 XV. ANALISIS DATA
DATA PENYEBAB/ ETIOLOGI MASALAH/ PROBLEM
DS :
DO :
XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1......................................................................................................................................

2...................................................................................................................................

3......................................................................................................................................

4......................................................................................................................................
XVII. RENCANA KEPERAWATAN
No NO Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Nama/TTD
Diagnos Hasil (NOC) (NIC)
a
Keperaw
atan
1
XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Nama/TT
jam Diagnos proses D
a Respon
1 DS
DO
2 DS
DO
3 DS
DO

XIX. Evaluasi
No tanggal No. Ja Evaluasi Nama/TT
Diagnos m D
a
1 S
O
A
P

Denpasar, 20..
Mahasiswa,

()
Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN
PRE CONFERENCE

Nama mahasiswa : .
NIM : .
Tanggal : .
Tempat : .

Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam pre conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama pre 20
conference (pengetahuan penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana 25
perawatan :
Identifikasi masalah klien
Identifikasi tujuan
Identifikasi intervensi
4 Member masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan : Denpasar, .
Isilah kolom skor dengan tanda () Pembimbing
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik (.)
Jumlah nilai = skor x bobot
4
Lampiran 11

FORMAT PENILAIAN
POST CONFERENCE

Nama mahasiswa : .
NIM : .
Tanggal : .
Tempat : .

Skor
No Aspek Penilaian Bobot Nilai
1 2 3 4
1 Kesiapan dalam post conference 20
2 Mengemukakan pendapat selama 20
post conference (pengetahuan
penyakit)
3 Pengetahuan tentang rencana 25
perawatan :
Identifikasi prioritas masalah
Identifikasi tujuan dan
diagnose keperawatan
Identifikasi intervensi
Evaluasi asuhan keperawatan
yang telah diberikan
4 Member masukan (tanggapan, 25
pendapat, ide) terhadap askep yang
didiskusikan.
5 Memberi respon (kognitif dan 10
afektif) terhadap masukan.
Total 100

Keterangan : Denpasar, .
Isilah kolom skor dengan tanda () Pembimbing
Skor : (1) kurang
(2) cukup
(3) baik
(4) sangat baik (.)
Jumlah nilai = skor x bobot
4
Lampiran 12

FORMAT PENILAIAN LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Mata Ajaran :
Ruangan Praktek :
Kasus :
Tanggal Penilaian :

No Aspek yang dinilai Nilai Bobot Nilai x Bobot

(1-4)
1 Pengkajian : 20
1. Data lengkap, komprehensif, dan valid
sesuai kondisi klien
2. Memuat data focus dan spesifik sesuai
dengan kasus
3. Menggunakan berbagai sumber data
baik primer maupun sekunder
4. Analisa data memuat pengelompokan
data senjang, identifikasi penyebab dan
rumusan masalah dengan benar
2 Diagnose keperawatan : 15
1. Rumusan diagnose ditulis dengan
benar (memuat unsur : masalah, penyebab,
dan data yang mendukung)
2. Diagnose keperawatan dituliskan
dengan lengkap sesuai dengan prioritas
masalah
3. Menggunakan teori dalam
menegakkan diagnose keperawatan
4. Penulisan diagnose dilengkapi dengan
tanggal ditemukan Dx dan rencana
dipecahkan serta paraf peserta didik
3 Perencanaan : 25
1. Penulisan tujuan dan criteria evaluasi
memenuhi kaidah SMART
2. Perencanaan mengacu pada upaya
untuk mengatasi diagnose
3. Setiap rencana didasari oleh alasan
(rasional) yang logis
4. Penulisan rencana disusun sesuai
dengan prioritas kebutuhan klien
4 Implementasi : 30
1. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah dibuat
2. Implementasi dituliskan sesuai dengan
urutan pelaksanaannya
3. Implementasi ditulis dengan jelas,
komunikatif, dan dapat dimengerti
4. Penulisan implementasi dilengkapi
dengan tanggal dan jam pelaksanaan
tindakan serta paraf pelaksana tindakan
tersebut
5 Evaluasi : 10
1. Penulisan evaluasi mengacu pada
tujuan dan kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi memuat evaluasi
formatif dan sumatif pada setiap diagnose
keperawatan
3. Mendokumentasikan seluruh hasil
evaluasi dengan benar
4. Penulisan evaluasi dilengkapi dengan
tanggal, jam, respon klien, dan paraf
pelaksana evaluasi tersebut
Jumlah 100

Kriteria penilaian :
Nilai 4 apabila peserta didik memenuhi 4 aspek yang dinilai
Nilai 3 apabila peserta didik memenuhi 3 aspek yang dinilai
Nilai 2 apabila peserta didik memenuhi 2 aspek yang dinilai
Nilai 1 apabila peserta didik memenuhi 1 aspek yang dinilai

Nilai = jumlah nilai x bobot

4

Denpasar, .
Pembimbing

(.)