Status I KKS Ruangan Rawat Inap SMF Paru

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan

Nama Pasien : Perasaan Perangin-angin

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Karo/Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Kristen

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Keluhan Masuk Rumah Sakit :

- Keluhan Utama : Batuk

- Telaah : Hal ini dialami Os ± 4 bulan ini. Batuk berdahak
dijumpai, berwarna kehijauan. Batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca. Os juga
mengeluhkan sesak nafas, yang dialami ± 3minggu ini dan memberat sewaktu
istirahat. Demam tidak dijumpai. Riwayat merokok ± 30 tahun.

RPT : Sakit gula dan TB Paru.

RPO : OAT 1 bulan.

Status Present :
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 24 x/i
Temperature : 36,8ºC

Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Hipersonor di lapangan paru kanan
Auskultasi : SP = bronchial
ST = ronki basah

Pemeriksaan Penunjang : -

Diagnosa Banding : - Hydopneumothoraks dextra ec TB Paru

- PPOK
- Tumor Paru

Diagnosis : Hydopneumothoraks dextra ec TB Paru

Penatalaksanaan : - O2 1-2 l/i
- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inf. Levofloxacine 500 mg/ 24 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
- Ambroxol syr 3 x C1
- Neb. Ventoline/ 8 jam
Rencana : Rujuk ke RSHAM untuk dilakukan penanganan selanjutnya.
 Follow Up Tanggal 18-19 Januari 2016

Tanggal 18 Januari 2016

S O A P
Batuk (+), Sensorium : - Hydopneumothoraks - O2 1-2 l/i
Sesak nafas Compos Mentis dextra ec TB Paru - IVFD NaCl
(+) TD : 90/60 0,9% 10 gtt/i
mmhg - Inf.
HR : 80x/i Levofloxacine
RR : 24x/i 500 mg/ 24 jam
T : 36,8ºC - Inj. Ranitidine
1 amp/ 12 jam
Pemeriksaan - Ambroxol syr
Fisik : 3x C1
I : Simetris - Neb.
fusiformis Ventoline/ 8 jam
P : Stem
fremitus kanan
= kiri
P : Hipersonor
di lapangan paru
kanan
A : SP =
bronchial
ST = ronki
basah

Tanggal 19 Januari 2016

Os dirujuk ke RSHAM untuk dilakukan penanganan selanjutnya.

 Status II KKS Ruangan Rawat Inap SMF Paru

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan

Nama Pasien : Alfian Batubara

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Batak/Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Keluhan Masuk Rumah Sakit :

- Keluhan Utama : Sesak nafas

- Telaah : Hal ini dialami os ± 2 minggu ini. Os juga
mengeluhkan batuk ± 2 bulan ini, batuk kadang-kadang berdahak. Riwayat merokok
± 10 tahun.

RPT : Sakit gula

RPO : OAT 1 bulan.

Status Present :
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/60 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 28 x/i
Temperature : 36,8ºC

Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Hipersonor
Auskultasi : SP = bronchial
ST = ronki basah

Pemeriksaan Penunjang : Foto thoraks

Diagnosa Banding : - Atipical hydopneumothoraks sinistra

- PPOK
- Tumor Paru

Diagnosis : Atipical hydopneumothoraks sinistra

Penatalaksanaan : - O2 1-2 l/i

- IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
- Inf. Cefotaxime / 12 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
- Ambroxol syr 3 x C1
- Neb. Combivent / 8 jam
- Neb. Pulmicort / 8 jam

Rencana : Rujuk ke RSHAM untuk dilakukan penanganan selanjutnya.

 Follow up Tanggal 21 Januari 2016 – 25 Januari 2016

Tanggal 21 Januari 2016

S O A P
Sesak (+), Batuk Sensorium : Atipical - O2 1-2 l/i
(+) Compos Mentis hydopneumothoraks - IVFD NaCl 0,9% 20
TD : 120/60 mmhg sinistra gtt/i
HR : 80x/i - Inf. Cefotaxime / 12
RR : 28x/i jam
T : 36,8ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Ambroxol syr 3 x C1
I : Simetris - Neb. Combivent / 8
fusiformis jam
P : Stem fremitus - Neb. Pulmicort / 8
kanan = kiri jam
P : Hipersonor
A : SP = bronchial
ST = ronki basah

Tanggal 22 Januari 2016

S O A P
Sesak (+), Batuk Sensorium : Atipical O2 1-2 l/i
(+) Compos Mentis hydopneumothoraks - IVFD NaCl 0,9% 20
TD : 110/60 mmhg sinistra gtt/i
HR : 72x/i - Inf. Cefotaxime / 12
RR : 28x/i jam
T : 36,5 ºC - Inj. Ranitidine 1 amp/
 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Ambroxol syr 3 x C1
I : Simetris - Neb. Combivent / 8 jam
fusiformis - Neb. Pulmicort / 8 jam
P : Stem fremitus
kanan = kiri
P : Hipersonor
A : SP = bronchial
ST = ronki
basah

Tanggal 23 Januari 2016

S O A P
Sesak (+), Batuk (+) Sensorium : Compos Atipical O2 1-2 l/i
Mentis hydopneumothoraks - IVFD NaCl 0,9%
TD : 100/60 mmhg sinistra 20 gtt/i
HR : 76x/i - Inf. Cefotaxime /
RR : 28x/i 12 jam
T : 36,8 ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Ambroxol syr 3 x
I : Simetris C1
fusiformis - Neb. Combivent / 8
P : Stem fremitus jam
kanan = kiri - Neb. Pulmicort / 8
P : Hipersonor jam
A : SP = bronchial
ST = ronki basah
 Tanggal 24 Januari 2016
S O A P
Sesak (+), Batuk (+) Sensorium : Compos Atipical O2 1-2 l/i
Mentis hydopneumothoraks - IVFD NaCl 0,9%
TD : 120/70 mmhg sinistra 20 gtt/i
HR : 76x/i - Inf. Cefotaxime /
RR : 32x/i 12 jam
T : 36,9 ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Ambroxol syr 3 x
I : Simetris C1
fusiformis - Neb. Combivent / 8
P : Stem fremitus jam
kanan = kiri - Neb. Pulmicort / 8
P : Hipersonor jam
A : SP = bronchial
ST = ronki basah

Tanggal 25 januari 2016

Os dirujuk ke RSHAM untuk dilakukan penanganan selanjutnya.
 Status III KKS Ruangan Rawat Inap SMF Paru

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan

Nama Pasien : Ramadhani

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Keluhan Masuk Rumah Sakit :

- Keluhan Utama : Sesak nafas

- Telaah : Hal ini dialami os ± 1 bulan ini. Os juga mengeluhkan
batuk, batuk berdahak berwarna putih ± 3 minggu ini.
RPT : TB Paru putus obat
RPO : OAT 1 bulan dan putus obat

Status Present :
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
HR : 120 x/i
RR : 28 x/i
Temperature : 36,8ºC
Pemeriksaan Fisik :
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : SP = bronchial
ST = ronki basah

Pemeriksaan Penunjang : Foto thoraks

Diagnosa Banding : - TB Paru putus obat

- Pneumonia
- Bronchitis

Diagnosis : TB Paru putus obat

Penatalaksanaan : - O2 1-2 l/i

- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
- Inj. Ciprofloxacine / 12 jam
- Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
- Inj. Dexamethasone / 8 jam
- Ambroxol syr 3 x C1
- Neb. Combivent / 8 jam
- Neb. Flexotide / 8 jam
- Salbutamol 3 x 1 tab

Rencana : Pemeriksaan BTA 3x

 Follow Tanggal 21 Januari 2016 s/d 26 Januari 2016

Tanggal 21 Januari 2016

S O A P
Sesak (+), Batuk (+) Sensorium : Compos - TB Paru putus - O2 1-2 l/i
Mentis obat - IVFD NaCl 0,9%
TD : 110/60 mmhg 10 gtt/i
HR : 120 x/i - Inj. Ciprofloxacine
RR : 28 x/i / 12 jam
T : 36,8 ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Inj.
I : Simetris Dexamethasone / 8
fusiformis jam
P : Stem fremitus - Ambroxol syr 3 x
kanan = kiri C1
P : Sonor - Neb. Combivent / 8
A : SP = bronchial jam
ST = ronki basah - Neb. Flexotide / 8
jam
- Salbutamol 3 x 1
tab

Tanggal 22 Januari 2016

S O A P
Sesak (+), Batuk (+) Sensorium : Compos - TB Paru putus - O2 1-2 l/i
Mentis obat - IVFD NaCl 0,9%
TD : 120/60 mmhg 10 gtt/i
HR : 74 x/i - Inj. Ciprofloxacine
RR : 28 x/i / 12 jam
T : 36,9 ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
 Pemeriksaan Fisik : - Inj.
I : Simetris Dexamethasone / 8
fusiformis jam
P : Stem fremitus - Ambroxol syr 3 x
kanan = kiri C1
P : Sonor - Neb. Combivent / 8
A : SP = bronchial jam
ST = ronki basah - Neb. Flexotide / 8
jam
- Salbutamol 3 x 1
tab
- Rimstar 1 x 3 tab

Tanggal 23 Januari 2016

S O A P
Batuk (+) Sensorium : Compos - TB Paru putus - O2 1-2 l/i
Mentis obat - IVFD NaCl 0,9%
TD : 100/60 mmhg 10 gtt/i
HR : 84 x/i - Inj. Ciprofloxacine
RR : 24 x/i / 12 jam
T : 37,0 ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Inj.
I : Simetris Dexamethasone / 8
fusiformis jam
P : Stem fremitus - Ambroxol syr 3 x
kanan = kiri C1
P : Sonor - Salbutamol 3 x 1
A : SP = bronchial tab
ST = ronki basah - Rimstar 1 x 3 tab
 Tanggal 24 Januari 2016
S O A P
Batuk (+) Sensorium : Compos - TB Paru putus - O2 1-2 l/i
Mentis obat - IVFD NaCl 0,9%
TD : 120/70 mmhg 10 gtt/i
HR : 80 x/i - Inj. Ciprofloxacine
RR : 24 x/i / 12 jam
T : 37,2 ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Inj.
I : Simetris Dexamethasone / 8
fusiformis jam
P : Stem fremitus - Ambroxol syr 3 x
kanan = kiri C1
P : Sonor - Salbutamol 3 x 1
A : SP = bronchial tab
ST = ronki basah - Rimstar 1 x 3 tab

Tanggal 25 Januari 2016

S O A P
Batuk (+) Sensorium : Compos - TB Paru putus - O2 1-2 l/i
Mentis obat - IVFD NaCl 0,9%
TD : 110/70 mmhg 10 gtt/i
HR : 80 x/i - Inj. Ciprofloxacine
RR : 24 x/i / 12 jam
T : 37,0 ºC - Inj. Ranitidine 1
amp/ 12 jam
Pemeriksaan Fisik : - Inj.
I : Simetris Dexamethasone / 8
fusiformis jam
P : Stem fremitus - Ambroxol syr 3 x
 kanan = kiri C1
P : Sonor - Salbutamol 3 x 1
A : SP = bronchial tab
ST = ronki basah - Rimstar 1 x 3 tab

Tanggal 26 Januari 2016

mkPasien Berobat Jalan.