PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN

“ POLI KLINIK DESA “ DUKUH MBODO DESA NGEBRUK

KECAMATAN SUMBERPUCUNG

I. Pendahuluan

Dalam rangka menjalankan pelaksanaan Program Kerja Tahunan 2015-2020,

Dukuh Mbodo Desa Ngebruk Kecamatan Sumberpucung, maka kami bermaksud
akan mengadakan kegiatan Pembangunan Poli Klinik Desa.
Kegiatan pembangunan tersebut sebagai wujud dari pengembangan kegiatan
desa untuk meningkatkan kreatifitas yang berguna bagi kemajuan kesehatan warga
dan diharapkan mampu menjadi contoh desa yang memiliki tingkat dan mutu
kesehatan yang tinggi , desa berkarakter, berkepribadian yang sehat di masa depan .

II. Dasar Pemikiran

Dalam rangka ikut serta untuk mensejahterakan warga Desa Ngebruk seutuhnya
sebagaimana telah diamanatkan dalam Garis-Garis Besar Haluan Negara yang
berdasarkan UUD 1945, maka diperlukan adanya sarana dan prasarana fisik yang
memadai guna meunjang penanganan pembangunan baik fisik maupun mental
secara tepat dan menyeluruh.
Pembangunan secara fisik POLINDES yang memadai sesuai kondisi saat ini
merupakan sebagian dari sekian jenis upaya dalam bidang kesehatan. Oleh
karenanya dengan adanya rencana pembangunan POLINDES (renovasi) sebuah
POLINDES yang berfungsi ganda diharapkan dapat mengtasi segala macam
keluhan yang terbentang dihadapan kita kedepan.
Poli Klinik Desa ( POLINDES ) yang berlokasi di Dukuh Mbodo Desa Ngebruk
Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang Provinsi Jawa Timur kondisinya
kurang baik. Selain pembangunan / renovasi POLINDES tersebut juga akan
dibangun sarana/prasarana penunjang kegiatan kesehatan lainnya, diantaranya :

a. Gedung Olah Raga yang dapat difungsikan warga desa Ngebruk untuk
mendapat kebugaran jasmani serta dapat dijadikan tempat silturahminya
warga desa Ngebruk
b. Ruang Bersalin untuk ibu hamil
c. Ruang Khusus untuk pegawai POLINDES
d. Kamar Kecil dan Kamar Mandi
e. Tempat berobat selain bersalin
f. Tempat Penimbangan Balita

III.Tujuan

1. Meningkatkan kualitas kesehatan warga.

2. Terciptanya suasana aman, tentram dan nyaman dalam kehidupan
masyarakat.
3. Penyediaan sarana/prasarana yang memadai dan representative
sesuai kondisi saat ini dan masa depan.
4. Terwujudnya stabilitas kehidupan masyarakat yang sehat
IV. Ruang Lingkup

Poli Klinik Desa (POLINDES) yang berlokasi di Dukuh Mbodo Desa

Ngebruk Kecamatan Sumberpucung Kabupaten Malang Provinsi Jawa
Timur.

V. Pelaksana

Adapun pelaksanaan pembangunan POLINDES ditangani oleh panitia

Pembangunan POLINDES dan tokoh masyarakat. ( Susunan kepanitiaan
dapat dilihat dalam lampiran berikutnya ).

VI. Anggaran Dana

( Terlampir )

VII. Penutup

Demikian proposal ini kami buat sabagaimana kerangka acuan kerja

panitia. Semoga Allah SWT senantiasa meridhoi hamba-Nya yang tulus ini
demi kesehatan masyarakat.

Sumberpucung, 14 Desember 2015

Ketua Pelaksana, Sekertaris Panitia,

Ferry Adiantono Ayu Meiliana Setyaman

Menyetujui,
Kepala Desa Ngebruk,

S A H A D I, S.Pd
NIP. 19580212 198401 1 002
 Lampiran :1

SUSUNAN PANITIA
Penanggungjawab : Drs. Sahadi,S.Pd (Kepala Desa)
Penasehat : Drs. Triwahyana (Wakades I)
Drs. Suharsono (Wakades II)
Drs. Joko S
Penanggung Jawab Kegiatan : Hadi Susiswanto, S.Pd
A. Sudana Faisal,S.pd.I
Hariadi Soekoco
Pendamping : Prodi Tri Mahendra,S.Pd
Ade Putri A.
Koordinator : Erryga Angga Romadhon
Ketua Pelaksana : Ferry Adiantono
Wakil Ketua Pelaksana : Febe Mugilia Wastiti
Sekertaris : Ayu Meiliana Setyaman
Bendahara : Fiona Meyta Erditya
Sie Perlengkapan : Semua Anggota DA
Sie Konsumsi : Anggik, Wiji , Martha , Laylya , Udin , Agne,
Sherly
Sie Transportasi : Tendy , Amin , Jamal , Dinda , Riza, Fasta ,
Sie Giat : Fahrul , Rionaldo , Nizar , Versha , Bachtiar,
Zaskia , Afira , Zefanda.
Sie Acara : Rico , Ramadhan , Yuni , Angelina , Mebbin ,
Tryas Alfin.
Sie Keamanan : Fahmi dan Semua Anggota DA
Sie Dokumentasi : Meda , Findinia , Rendra , Desi , Fadilla.
Sie Humas : Solekah , Ayu, Novan , Khairul , Salman , Hanny ,
Elok , Riska. , Tri Sevi
Sie Materi : Putri , Hermayanti , Yusril , Putra , Bella ,
Susilowati.
Sie kesehatan : Olyvia, Adikha , Fifi , Ilham , Titik , Angela,
Wahyu Adi
 Lampiran : 2

ANGGARAN DANA
A. PEMASUKAN
1. Iuran Warga :
( 218 x @ 20.000) = Rp 4.360.000,00
2. Iuran Panitia :
-Pengurus Desa : ( 41 x @ 15.000) = Rp 615.000,00
-Kader Desa : ( 19 x @ 15.000) = Rp 285.000,00
3. Anggaran Kabupaten = Rp 1.500.000,00
+ Total
= Rp 6.760.000,00

B. PENGELUARAN
a) Transport : (10 x @ 80.000) = Rp 800.000,00
b) Transport Panitia = Rp
100.000,00
c) Perlengkapan
- Banner : ( 3 x 1m ) = Rp
65.000,00
- Bamboo : ( 1 x @ 21.000 ) =
Rp 21.000,00
- Raffia Besar : ( 2 x @15.000 ) =
Rp 30.000,00
- Bensin Ganset : ( 10 x @ 7.000 ) =
Rp 70.000,00
d) Batu Banguna : ( 218 x @ 7.000 ) = Rp 1.526.000,00

e) ATK
- Print Out (Proposal + Laporan) = Rp
200.000,00
 - Foto Copy surat ijin dll = Rp
50.000,00
- Amplop = Rp
25.000,00
- Kertas HVS = Rp
30.000,00
f) Konsumsi
- Pelaksana : (218 x @
7.000 x1) = Rp 1.526.000,00
- Panitia : (60 x @ 5.000
x 3) = Rp 900.000,00
- Instruktur
: ( 10 x @ 8.000 x 3)= Rp 240.000,00
- Undangan : (8x
@ 8.000 x 3 ) = Rp 192.000,00
- Air mineral pelaksana: ( 6 Dus x @15.000)=
Rp 90.000,00
- Snack Pelaksana : (280 x @
1.500 ) = Rp 420.000,00
- Gallon : ( 5 x @ 5.000 )
= Rp 25.000,00

g) Lain-lain = Rp
200.000,00
h) P3k = Rp
150.000,00
i) Dokumentasi = Rp
100.000,00 +
Total =Rp6.760.000,00
 Sumberpucung, 15 Desember 2015
Ketua Pelaksana, Bendahara Kegiatan,

Ferry Adiantono Fiona Meyta Erditya

Mengetahui

Menyetujui,
Kepala Desa Ngebruk, Wakades I

Drs. Triwahyana
S A H A D I, S.Pd NIP. 19631121 1991031 006
NIP. 19580212 198401 1 002

PROPOSAL
 PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN

“ POLI KLINIK DESA “ DUKUH MBODO DESA NGEBRUK

KECAMATAN SUMBERPUCUNG

PROPOSAL

Memenuhi tugas Matakuliah Kewarganegaraan

Bimbingan Bu Dra. GM Shindarti, M.Kes

Oleh :

Ayu Meiliana Setyaman

NIM. 1501100002

Kelas 1 A

D3 Keperawatan Malang

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN MALANG

DESEMBER 2015
Nomor : 015/o.D/DA/SMANESPU/12/2015

Lampiran : 2 lembar

Hal : Permohonan Bantuan

Kepada

KECAMATAN SUMBERPUCUNG

Di tempat

Dengan hormat,

Salam kami sampaikan semoga senantiasa diberikan kekuatan dan petunjukNya

dalam melaksanakan tugas sehari-hari.

Diberitahukan bahwa kami warga Dukuh Mbodo Desa Ngebruk Kecamatan

Sumberpucung Kabupaten Malang selama ini dalam melaksanakan tugas-tugas berjalan
dengan baik dan lancar dengan segala keterbatasannya.

Warga masyarakat dalam melaksanakan kegiatan sehari-haripun berjalan

dengan baik, tetapi ada kendala serius yang dihadapi pengurus desa dan warga
masyarakat, yaitu terkait dengan sarana dan prasarana pendukung untuk mewujudkan
masyarakat dengan lingkungan yang sehat.

Maka sehubungan dengan hal tersebut kami warga desa Ngebruk mengajukan
permohonan bantuan pembangunan kesehatan Desa Ngebruk sebesar Rp. 1.500.000,-
(satu juta lima ratus ribu rupiah), sehingga kami bisa lebih bersemangat untuk
memajukan warga masyarakat.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, kami lampirkan proposal yang

menjelaskan kegiatan pembangunan kebersihan dan kesehatan tersebut dengan
komitmen bahwa kami bersedia mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan bantuan kami sampaikan atas perhatian bapak kami

ucapkan banyak terima kasih.
LEMBAR PENGESAHAN
Proposal ini telah disetujui tanggal__________________2015

Kepala Desa Ngebruk Ketua Pelaksana

S A H A D I, S.Pd Ferry Adiantono

NIP. 19580212 198401 1 002

Menyetujui;
Camat Sumberpucung

A.Sudana Faisal