Anda di halaman 1dari 2

 

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS/ FASYANKES PRMER LAINNYA 

SURAT PERNYATAAN 
 

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama  :   
Jabatan  :   
Alamat  :   
 
 
Dengan  ini  kami  menyetujui  untuk  dilakukan  survei  akreditasi  di......................................... 
pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia : 

1. Tidak meninggalkan puskesmas/fasyankes selama survei akreditasi berlangsung. 
2. Memberikan  akses  ke  rekam  medis  untuk  keperluan  survei  akreditasi 
Puskesmas/Fasyankes Primer. 

Demikianlah  surta  pernyataan  ini  kami  buat  untuk  keperluan  survei  akreditasi 
Puskesmas/Fasyankes Primer. 

............................... , .......................... 

Kepala Puskesmas/Fasyankes Primer 

............................................................ 

 
 

Anda mungkin juga menyukai