LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KEPALA PUSKESMAS/ FASYANKES PRMER LAINNYA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di.........................................
pada tanggal.......................................................... dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan puskesmas/fasyankes selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Fasyankes Primer.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Fasyankes Primer.
............................... , ..........................
Kepala Puskesmas/Fasyankes Primer
............................................................