REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN BP.

MITRA 06 TUBAN
BULAN PELAYANAN : DESEMBER 2017
ALAMAT TANGGAL GPA JENIS PERSALINAN BESARAN TARIF
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS (GRAVID/PARTUS/ABOR BIDAN YANG MELAYANI
(KECAMATAN) PELAYANAN TUS)
(PENYULIT/TANPA PENYULIT) PAKET

1 Ny. MUHIMMATUL IFFAH 0001527967484 BANCAR 30/12/2017 G2 P1 A0 - Rp 700,000 AVIS SUNANI

2 Ny. FINTA NINGRUM 0002274778304 BRONDONG 28/12/2017 G2 P1 A0 - Rp 700,000 INDARSIH

Ny. DARMINING 0001536158384 BRONDONG 27/12/2017 G2 P1 A0 - Rp 700,000 INDARSIH

TOTAL 2,100,000

Tuban, 10 FEBRUARI 2018

Yang Mengajukan

dr. LUKMAN WIDODO

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN KC BOJONEGORO

TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU :.........................
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

JENIS PENAGIHAN :................................................ NAMA PPK : BP. MITRA 06

JENIS PELAYANAN : PERSALINAN NORMAL KODE PPK : 0203U021
NAMA PENGAJU : dr. LUKMAN WIDODO BLN/ THN PELAYANAN : DESEMBER 2017
ALAMAT : Jl. WR. Suratman 35 Tuban
TELPON : ( 0356 ) 332324

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE
TINDAKAN AKUN TINDAKAN
KASUS BIAYA KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

TOTAL

TUBAN, 10 FEBRUARI 2018 ...................................................

(Tanggal Disetujui )

dr. LUKMAN WIDODO (.....................................)

 KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU BOJONEGORO

Terbilang :

Untuk Pembayaran : KLAIM PERSALINAN NORMAL BP. MITRA 06 TUBAN

BULAN PELAYANAN : DESEMBER 2017

TUBAN, 10 FEBRUARI 2018

Jumlah Rp.

( dr. LUKMAN WIDODO )

KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :

Sudah Terima dari : BPJS KESEHATAN KCU BOJONEGORO

Terbilang :

Untuk Pembayaran : KLAIM PERSALINAN NORMAL BP. MITRA 06 TUBAN

BULAN PELAYANAN : DESEMBER 2017

TUBAN, 10 FEBRUARI 2018

Jumlah Rp.

( dr. LUKMAN WIDODO )