LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : LISBET S kep .

Tanggal Praktek : 15/01 2018

Tempat praktek : NICU RS GRAHA HERMINE

A.identitas data

Nama bayi : By. NY E

Tanggal lahir /usia : 14/ 1/ 2018

Jenis kelamin : Laki - laki

Anak ke : II

Jumlah saudara :I

Ruang rawat : NICU

Diagnosa Medik : B B L R ,1900 gr, SGN ec Susp Aspirasi Pneomonia

Nama Ibu (umur) : Ny. E ( 37 th )

Pekerjaan : Rumah Tangga

Pendidikan :SMP

Agama :Islam

Golongan darah :O

Nama Ayah (umur) : Tn. R ( 42 th )

Pekerjaan : Swasta ( ngojek roda 2 )

Pendidikan :SMP
 Agama :Islam

Golongan darah :AB

Alamat : BT AJI

B.Keluhan utama ( alasan masuk Rumah Sakit )

Klien sesak nafas di sertai warna kebiruan di kulit sejak 8 jam yang lalu.

C. Riwayat Kehamilan dan persalinan :

1. Pre natal
a. Status kehamilan : direncanakan
b. Kehamilan : Tidak cukup bulan ( 34 mggu )
c. ANC (frekw, keteraturan) : Teratur, 1 x sebulan ke puskesmas atau
kebidan,Immunisasi TT hamil 2 kali
imunisasi TT CaTin tidak ada
d. Pemakaian obat-obat selama hamil : Vitamin –vitamin dari puskesmas atau
bidan
e. Komplikasi kehamilan / riwayat penyakit : Tidak ada
f. Riwayat merokok dan alkohol : Ibu kebiasaan perokok sejak gadis ( usia 16 th )
dan sudah berhenti merokok saat hamil sampai melahirkan
Riwayat peminum alkohol : tidak ada
g. Gizi/nutrisi selama hamil:
Ibu mulai mau makan setelah kehamilan lewat 3
bulan. Ibu makan 3 x sehari dengan lauk pauk
dan sayuran ditambah minum susu hamil1
gelas sehari.Sebelum usia kehamilan 3 bulan
ibu hanya minum air hangat dan ditambah cemilan ringan seperti kerupuk
balado dan kerupuk kulit

2. Intra natal
a. Jenis persalinan : Spontan pervaginam
b. Lama kelahiran : Tidak bisa di kaji
Kala I : Tidak bisa dikaji
Kala II : Tidak bisa dikaji
Kala III : Tidak bisa dikaji
Keadaan air ketuban : Berwarna jernih
c. Lilitan tali pusat : Tidak ada lilitan tali pusat
d. Letak placenta : Sebelah kanan uterus dan tidak menutupi jalan lahir
e. BB /PB/LK/ : BB : 1400 gr PB : 44 cm LK : 28 cm
f. Ditolong oleh : bidan
 Apgar Score

Nilai
Penilaian 0 1 2
1 menit 5 menit I
I

Frekw jantung Tidak ada < 100 >100 2 2

Usaha nafas Tidak Lambat Menangis 1 1
Tonus otot Lumpuh Fleksi 1 1
kuat
Warna kulit Biru/pucat Agak 2 1
Gerakan
Reaksi thd Tidak bereaksi 1 0
biru Merah muda
cahaya Meringis Meringis
saat di menarik
stimulasi batuk saat di
stimulasi

J U M LAH 7 5

3. Post natal
a. Ibu
 Perdarahan post partum : + 500 cc
 Kontraksi : Baik
 Keadaan payudara : puting susu : Bulat menonjol ke luar
Kolostrum : Belum ada
b. Bayi
 Bugar / tidak : kurang bugar
 Daya hisap dan reflek : lemah
 Keadaan vernik caseosa : tidak ada
 Perawatan tali pusat : Tali pusat masih segar dibungkus
qaas Steril

D. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronik ataupun penyalit keturunan
seperti DM, Astma, hipertensi, Riwayat kesehatan dan persalinan anak pertama baik
dengan berat badan 3000 gr dan tidak ada komplikasi penyerta

Genogram :
Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

: tinggal serumah

D. Pemeriksaan Fisik :

1. Penampilan umum

a.BB :1900 g TB : 44 Cm

2.Tanda – tanda vital : S :35 º C N :130 x / i RR : 68 x / i

3. Kulit

 Warna kulit pucat, kering,tipis,

 Pembuluh darah jelas terlihat,

 Vernik caseosa tidak ada,

 lanugo banyak.

4. Kepala

 Fontanel anterior Tegas dan datar

 Rambut tipis dan halus

 Fontanel posterior : belum menutup

  Lingkar kepala : 28 Cm

5. Mata

a. Simetris kiri dan kanan

b. Sekresi : tidak ada

c. Purulen : tidak ada

d. Reflek kornea : belum bisa dikaji

e.Reflek pupil : belum bisa dikaji

f. Reflek mengedip : belum bisa dikaji

g. kelopak mata oedema

h. konjungtiva tidak anemis

i. Sklera :agak ikterik

l. Gerakan bola mata : blm bisa dikaji

6. Hidung

a. Bentuk : simetris kiri dan kanan dan tidak ada kelainan

b. Cuping hidung : ada

c. Septum : tak ada kelainan

d Concha nasalis : tak ada kelainan

7. Mulut dan tenggorokan

a. Bentuk mulut dan bibir : bibir utuh dan berbentuk simetris terpasang NGT

b. Saliva : ada, sedikit berbuih

c . Palatum :Tidak ada kelaianan

d. Uvula didmidline: di garis tengah

 Sucking reflek : lemah

e. Reflek batuk :belum ada

f. Warna bibir :cianosis

g. Lidah : putih

h. Gigi : belum ada

8. Telinga

a. Bentuk/posisi : Tulang rawan dan daun telinga belum cukup

b. Elastisitas daun telinga masih kurang

d. Skresi : tidak ada

e. Lanugo banyak

9. Leher

Tonik neck reflek : lemah

10. Thorak

Inspeksi Lingkar dada 26 cm

Bentuk dada pigion chest

Retraksi pada dinding epigastrium ada

Pernafasan dangkal, tidak teratur,

pernafasan diafragmatik intermiten atau periodik (68 x/mnt)

Pernafasan cuping hidung, sianosis

 Ictus terlihat

Palpasi Apex teraba pada intercostals ke IV sebelah lateral batas kiri sternum

Ictus cordis teraba 1 jari Mid LMCS RIC V

Perkusi Batas jantung normal

Auskultasi bunyi nafas broncho vesikuler

Mammae jaringan mammae belum sempurna dan putting susu belum terbentuk dengan baik:

11. Abdomen

Inspeksi Abdomen Berbentuk slindris, residu 2 cc keadaan umbilical cord masih

basah dan tidak bau terbungkus khass steril,

Palpasi Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi Tympani

Auskultasi Bising usus 10 x/menit (N : 3 – 15 x/i )

12. Genitalia

Testis :Belum turun

Hernia : Tidak ada

Proses Urine 24 jam I: ada

13. Rectum

a. Lubang anus : ada

b. Meconium 24 jam : sudah ada

c. Kulit bokong : kering dan tidak kemerahan

 d. Reflek Anal : belum bisa dikaji

14. Ekstremita

Tangan dan kaki lengkap dengan masing-masing jari 5 kiri dan 5 di kanan

Simetris : Kiri dan kanan

Fesfarus / Fesfagus : tidak ada

Pergerakan : lambat

Sianosis : pada punggung kuku (+)

Reflek babynski (+)

Morro : ( + )

Kaki kanan terpasang IVFD dextrose 10 % 6 tts/ i

F. kebutuhan dasar

Minum : susu formula 8 x 7,5 cc

Tidur :Bayi selalu tidur terus dan bangun bila disentuh

Aktifitas : lambat

G. PEMERIKSAAN TUMBANG

1. Motorik Kasar : Belum bisa dikaji

2. Motorik halus : Belum bisa dikaji

3. Bahasa : Belum bisa dikaji

H. DATA PSIKOLOGIS : Ibu bayi mengatakan, Ia dan keluarga merasa cemas dengan keadaan

anaknya karena usia ibu sudah 37 tahun dan baru punya 2 orang anak
 DATA SOSIAL EKONOMI : Klien merupakan keluarga dengan ekonomi menengah kebawah
dengan penghasilan perhari maksimal RP 50.000,- dan dipotong kredit
motor Rp 20.000 perhari, klien berobat dengan menggunakan fasilitas
Jamkesmas

J. LINGKUNGAN HIDUP :

Di rumah sakit :Klien dirawat di incubator dengan suhu 35º C dengan keadaan lingkungan yang
bersih.

Di lingkngan rumah ; Orang tua klien tinggal mengontrak dengann tipe rumah semi permanen, 2
kamar

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG

16 / 01/ 2018

Hb : 16 gr %

Leokosit : 12000 / mm ³ ( N = 5 rb – 10 rb /mm³

Eritreosit : 3,7 jt / mm ³ ( N = 4,5 – 5,5 jt/mm³ )

Hematokrit : 49 % ( N = 40 - 48 % )

Trombocit :214.000 / mm ³ ( N = 150 rb – 450 rb /mm³ )

GDR sewaktu : 117 mg / dl (N = 180 mg / dl )

Billirubin total : 14,2 mg / dl (N = 10 – 12 mg \ dl )

Billirubi indirek : 1,35 mg / dl ( N = 0,20 mg / dl )

TERAPI TANG DIBERIKAN :

Ronem 3 x 60 mg

OMZ 1 x 1 mg

Aminophilin 3 x 5 mg

Urdafulk 3 x 15 mg

IVFD dekstrose 10 % : 6 tts/ i

ANALISA DATA

BY : Ny

N DATA MASALAH ETIOLOGI

O
1. DO : Pola nafas tidak Imaturitas pusat
- Nafas cepat 68 x/ i efektif pernafasan,dan
- Cuping hidung (+) neoromuskuler,
- Retraksi dinding dada penurunan energy
(+) dan keletihan
pada epigastrium
- Pernafasan diagfragma
intermiten, irama tidak
teratur dan dangkal
DS :
- ibu bayi mengatakan
nafas bayinya sesak ,
kulit bayinya kadang
berwarna merah muda
dan kadang berwarna
kebiruan.
2.
Termoregulasi tidak Kontrol suhu yang
DO : efektif immature dan
- Suhu 35º C penurunan lemak
- Akral dingin tubuh sub cutan
 - Punggung kuku
cianosi
s
3. - Vernik caseosa tidak
ada
Resiko tinggi Ketidak mampuan
DS : - Perubahan nutrisi mencerna nutrisi,
kurang dari karena immaturitas
kebutuhan tubuh
DO :
- Reflek isap dan
menelan lemah
- NGTterpasang, residu
2cc
- Berat badan 1900 gr
- Ku lemah
- Colostrum belum
keluar
- GDR : 117 mg/dl
(N=180 mg/dl)

DS :
- Ibu bayi mengatakan
bayinya belum bisa
mengisap putting
susunya,dan asinya
belum lancar keluar

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

By : Ny E

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL MUNCUL TGL TERATASI PARAF

1. Pola nafas tidak efektif b.d 16/01/2018

immaturitas paru dan neoromuskuler,
penurunan energy dan keletihan

2. Tremoregulasi tidak efektif b.d

control suhu yang imatur dan
penurunan penurunan lemak 16/01/2018
subcutan

3.
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurag
dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan mencerna nutrisi
karena immaturitas 16/01/2018