KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS GADJAH MADA

NOMOR: 320/SK/Dir-RSA/XII/2014

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN ISTILAH KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA,

Menimbang : a. bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan dan keselamatan pasien sesuai dengan standar
pelayanan rumah sakit;
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien rumah sakit yang merupakan gerakan universal maka
diperlukan upaya-upaya untuk meningkatkan keselamatan pasien
yang berdasarkan masalah atau insiden yang sering terjadi di
pelayanan kesehatan;
c. bahwa sebagaimana pada butir a dan b diatas perlu adanya Kebijakan
Direktur Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada tentang
pemberlakukan istilah keselamatan pasien sebagai pedoman bagi
penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dalam rangka
keselamatan pasien di rumah sakit

Mengingat : 1.
1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang
2. Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang
3. Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996
4. tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
 Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
5. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
6. Sakit;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
147/MENKES/PER/2010 Tentang Perizinan Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasidan Tata Kerja
10. Kementerian Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
11. Rumah Sakit;
Peraturan Rektor Universitas Gadjah Mada No.245/P/SK/HT/2011
tentang Rumah Sakit Akademik Universitas Gadjah Mada;
12. Keputusan Rektor Universitas Gadjah Mada Nomor
274/P/SK/HT/2011 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
13. Akademik Universitas Gadjah Mada;
Keputusan Rektor Universitas Gadjah Mada Nomor
275/P/SK/HT/2011 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
14. Akademik Universitas Gadjah Mada.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS UNIVERSITAS GADJAH

MADA TENTANG KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN ISTILAH
KESELAMATAN PASIEN DI RS UNIVERSITAS GADJAH MADA;

KESATU : Memberlakukan kebijakan Pemberlakuan Istilah Keselamatan Pasien di

RS Universitas Gadjah Mada sebagaimana dalam lampiran surat
keputusan ini;

KEDUA : Kebijakan Pemberlakuan Istilah Keselamatan Pasien di RS Universitas

Gadjah Mada untuk dapat dilaksanakan dan digunakan sebagai pedoman
pelaksanaan kegiatan terkait keselamatan pasien;
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, akan dilakukan perbaikan kembali sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal 13 Desember 2014

Direktur Utama Rumah Sakit

Universitas Gadjah Mada

Prof. dr. Arif Faisal, Sp.Rad (K),

DHSM
NIP. 194810251977031003

Tembusan:

1. Direktur Pelayanan Medik & Keperawatan

2. Direktur Sumber Daya Manusia dan Akademik
3. Plt. Direktur Keuangan dan Administrasi Umum
4. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Kepala Bidang/ Bagian
6. Kepala Instalasi/ Unit
Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada
Lampiran Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada
Nomor : 320/SK/Dir-RSA/XII/2014
Tanggal : 13 Desember 2014
Tentang : KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN ISTILAH KESELAMATAN
PASIEN DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN ISTILAH KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA

A. PENGERTIAN

I. Keselamatan/ Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard )

II. Hazard / bahaya

Suatu “ Keadaan, Perubahan atau Tindakan” yang dapat meningkatkan risiko
pada pasien.

III. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis,
cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan

IV. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil.

V. Harm/ cedera
 Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk Harm adalah :
“Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian”.
a. Penyakit / Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

VI. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient safety incident

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.

VII. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adverse event

Suatu Insiden yang mengakibatkan harm / cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat
dicegah.
VIII. Kejadian Nyaris cedera (KNC) / Near miss
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena keberuntungan,
pencegahan, atau peringanan.

IX. Kejadian sentinel

Kejadian sentinel adalahsuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius. Definisi operasional kejadian sentinel yang dimaksud antara lain:
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan
orang tuanya

X. Laporan insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

XI. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
XII. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian.

XIII. Analisis akar masalah/ Root cause analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘kenapa’ yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya, penjelasannya, solusi dan pembelajarannya.

B. TIPE INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS

DILAPORKAN

No Tipe Insiden Subtipe Insiden

1 Administrasi Proses 1. Serah terima

Klinik 2. Perjanjian
3. Daftar tunggu / Antrian
4. Rujukan / Konsultasi
5. Admisi
6. Keluar/Pulang dari
Ranap/RS
7. Pindah Perawatan
(Transfer of care)
8. Identifikasi Pasien
9. Consent
10. Pembagian tugas
11. Respons terhadap
kegawatdaruratan

Masalah 1. Tidak performance ketika

dibutuhkan/indikasi
2. Tidak lengkap / Inadekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses / pelayanan
2 Proses / Proses 1. Skrening / Pencegahan /
Prosedur Medical check up
Klinis 2. Diagnosis / Assessment
3. Prosedur / Pengobatan /
Intervensi
4. General care /
Management
5. Test / Investigasi
 6. Spesimen / Hasil
7. Belum dipulangkan
(Detention/ Restraint)

Masalah 1. Tidak performance ketika

dibutuhkan/indikasi
2. Tidak lengkap / Inadekuat
3. Tidak tersedia
4. Salah pasien
5. Salah proses / pengobatan
/ prosedur
6. Salah bagian tubuh / sisi/
3 Dokumentasi Dokumen yang Terkait 1. Order / Permintaan
2. Chart / Rekam medik /
AssessmenKonsultasi
3. Check list
4. Form / sertifikat
5. Instruksi / Informasi /
Kebijakan /
SOP/Guideline
6. Label / Stiker /
Identifikasi Bands /Kartu
7. Surat / E-mail / Rekaman
Komunikasi
8. Laporan / Hasil / Images

Masalah 1. Dokumen hilang / tidak

tersedia
2. Terlambat mengakses
dokumen
3. Salah dokumen / Salah
orang
4. Tidak jelas /
Membingungkan /
Illegible/
5. Informasi dalam dokumen
tidak lengkap
4 Infeksi Tipe organisme 1. Bakteri
Nosokomial 2. Virus
(Hospital 3. Jamur
Assosiated 4. Parasit
Infection) 5. Protozoa
6. Rickettsia
7. Prion (Partikel protein yg
infeksius)
8. Organisme tidak
teridentifikasi
 Tipe / Bagian infesi 1. Bloodstream
2. Bagian yang dioperasi
3. Abses
4. Pneumonia
5. Kanul IV
6. Protesis infeksi
7. Drain/ tube urin
8. Jaringan lunak
5 Medikasi Medikasi /cairaninfusyang 1. Daftar Medikasi
Cairan Infus terkait 2. Daftar Cairan infus

Prosespenggunaanmedikasi 1. Peresepan
/ infus 2. Persiapan / Dispensing
3. Pemaketan
4. Pengantaran
5. Pemberian
6. Suply / pesan
7. Penyimpanan
8. Monitoring

Masalah 1. Salah pasien

2. Salah obat
3. Salah dosis / kekuatan
/frekuensi
4. Salah formulasi /
presentasi
5. Salah rute pemberian
6. Salah jumlah / kuantitas
7. Salah Dispensing Label /
Instruksi
8. Kontraindikasi
9. Salah penyimpanan
10. Ommited medicine or
dose
11. Obat kadaluarsa
12. Adverse drug reaction
(reaksi efek sampingobat)
6 Transfusidarah Transfusidarah/produkdara 1. Produk selular
/produkdarah hterkait 2. Faktor pembekuan
(clothing)
3. Albumin / Plasma protein
4. Imunoglobulin

Proses 1. Test pre transfusi

transfusidarah/produkdarah 2. Peresepan
terkait 3. Persiapan / Dispensing
4. Pengantaran
5. Pemberian
 6. Penyimpanan
7. Monitoring
8. Presentasi / Pemaketan
9. Suply / Pesan

Masalah 1. Salah pasien

2. Salah Darah / Produk
darah
3. Salah dosis / Frekuensi
4. Salah jumlah
5. Salah label dispensing /
Instruksi
6. Kontraindikasi
7. Salah penyimpanan
8. Obat atau Dosis yang
diabaikan
9. Darah kadaluarsa
10. Efek samping (Adverse
effect)
7 Nutrisi Nutrisi yang Terkait 1. Diet umum
2. Diet khusus

Proses nutrisi 1. Peresepan / Permintaan

2. Pesiapan / Manufactur /
Prosesmemasak
3. Suply / order
4. Presentation
5. Dispensing / Alokasi
6. Pengantaran
7. Pemberian
8. Penyimpanan

Masalah 1. Salah pasien

2. Salah diet
3. Salah jumlah
4. Salah FrekuensI
5. Salah konsistensi
6. Salah penyimpanan

8 Oksigen / Gas Oksigen /gas terkait 1. Daftar oksigen /gas

terkaitTerkait

Proses penggunaan oksigen 1. kode / Index pin

/ Gas 2. Peresepan
3. Pemberian
4. Pengantaran
5. Suply / order
 6. Penyimpanan

Masalah 1. Salah pasien

2. Salah gas
3. Salah rate / flow /
konsentrasi
4. Salah mode pengantaran
5. Kontraindikasi
6. Salah penyimpanan
7. Gagal pemberian
8. Kontaminasi
9 Alat medis / Tipe alat medis/ alat 1. Daftar Alat medis / Alat
alat kesehatan kesehatan kesehatan /Equipment
property

Masalah 1. Presentation / Pemaketan

tidak baik
2. Ketidaktersediaan
3. Inapropiate for task
4. Tidak bersih / Tidak steril
5. Kegagalan / Malfungsi
6. Dislodgement /
Miskoneksi / Removal
7. User error
10 Perilaku pasien Perilaku pasien 1. Tidak kooperatif
2. Tidak pantas/ Sikap
bermusuhan/ Kasar
3. Berrisiko/ Sembrono/
Berbahaya
4. Masalah dengan
penggunaan substansi /
Abuse
5. Menggangu
(Harrassment)
6. Diskriminasitif /
Berprasangka
7. Berkeliaran, Melarikan
diri.
8. Sengaja mencederai diri,
Bunuh diri

Aggression / Assault 1. Agresi verbal

2. Kekerasan fisik
3. Kekerasan seksual
4. Kekerasan terhadap mayat
5. Ancaman nyawa
11 Jatuh Tipe Jatuh 1. Tersandung
2. Slip
 3. Kolaps
4. Hilang keseimbangan

Keterlibatan saat jatuh 1. Velbed

2. Tempat tidur
3. Kursi
4. Strecher
5. Toilet
6. Peralatan terapi
7. Tangga
8. Dibawa/ dibantu oleh
orang lain
12 Kecelakaan Benturan tumpul 1. Kontak dengan
benda/binatang
2. Kontak dengan orang
3. Hancur, remuk
4. Gesekan kasar

Serangan tajam/ tusukan 1. Cakaran,Sayatan

2. Tusukan
3. Gigitan, sengatan
4. Serangan tajam lainnya

Kejadian mekanik lain 1. Benturan akibat ledakan

bom
2. Kontak dengan mesin

Mekanisme panas 1. Panas yang berlebihan

2. Dingin yang belebihan

Ancaman pada pernafasan 1. Ancaman mekanik

pernafasan
2. Tenggelam atau hampir
tenggelan
3. Pembatasan oksigen -
kekurangan tempat
4. Confinement to Oxygen-
Deficient Place

Paparan bahan kimia atau 1. Keracunan bahan kimia

substansi lainnya atau substansi lain
2. Bahan kimia korosif

Mekanisme spesifik lain 1. Paparan listrik/ radiasi

yang menyebabkan Cedera 2. Paparan suara/ getaran
3. Paparan tekanan udara
4. Paparan karena gravitasi
rendah
 Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
13 Infrastruktur/ Keterlibatan struktur/ 1. Daftar struktur
bangunan/ bangunan 2. Daftar Bangunan
benda lain 3. Daftar Furniture
yang terpasang
tetap Masalah 1. Inadekuat
2. Damaged/ Faulty/ Worn
14 Resource / a. Beban kerja
Manajemen manajemen yang
organisasi berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan tempat
tidur/ pelayanan
c. Sumber Daya
Manusia
d. Ketersediaan
/keadekuatan staf
e. Organisasi/ Tim
f. Protocols/
Kebijakan/ SOP
Guideline
g. Ketersediaan
/Adequacy

15 Laboratorium / a. Pengambilan/Pick
Patologi up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verifikasi
/ValidasiHasil

Direktur Utama Rumah Sakit

Universitas Gadjah Mada

Prof. dr. Arif Faisal, Sp.Rad (K), DHSM

NIP. 194810251977031003