Formulir untuk Calon Peserta

Latihan Kepemimpinan Mahasiswa Katolik Lintas Perguruan Tinggi

Santi Dharma Godean, 9-12 November 2017
(Baca dahulu semua pertanyaan lalu jawablah dengan teliti. Jangan ada yang terlewat.)

 Wajib jawab/isi form dengan lengkap

 kirim melalui email ke: ispandriarno.lukas@gmail.com / vincentialoisa@yahoo.com / hugoivankus@yahoo.com atau serahkan form
ini ke teman yang mengajak Anda ikut Latihan ini, paling lambat tanggal 9 Oktober 2017.
 Sertakan selembar foto berwarna anda (ukuran 4x6 cm).

I.Identitas
1.Nama baptis
2.Tanggal, bulan, tahun baptis
3.Tanggal, bulan, tahun, kota lahir
4.Nama lengkap
5.Nama panggilan
6.Alamat asal
7.Nama SMA, kota/kab, tahun lulus
8.Nama Orangtua
9.Pekerjaan/Aktifitas Orangtua
10.Kuliah di, Prodi, Tahun masuk
11.Nomor telepon/handphone
12.Alamat email
13.Hobi
14.Tujuan hidup
15.Cita-cita
16.Pengalaman ketika mengalami
kegagalan
17.Teks Kitab Suci paling berkesan
II.a.Aktivitas/ Keorganisasian di
kampus
1.Nama organisasi yang diikuti
2.Jabatan dalam organisasi
II.b.Aktifitas/ Keorganisasian di luar
kampus (misal di gereja, kampung )
1.Nama organisasi yang diikuti
2.Jabatan dalam organisasi
II.c.Ketrampilan organisasi Jawab “ya” atau “tidak” atau dengan kata-kata (keterangan)
1.Saya bisa berpidato (public speaking)
2.Saya bisa/pernah menulis artikel
pendek/panjang
3.Saya bisa memimpin rapat
4.Saya bisa membuat notulen/ringkasan
rapat/menjadi sekretaris
5.Saya bisa bekerjasama dalam tim
6.Saya bisa membuat publikasi
III.Hidup keseharian Isi/jawab dengan angka/kata-kata
1.Saya biasanya bangun pagi pukul
2.Saya biasanya tidur malam pukul
3.Saya selalu berdoa setiap hari
4.Saya ke gereja setiap hari/setiap hari
Minggu
5.Saya rutin berolah raga
6.Saya rutin mengakses informasi
(koran, majalah, radio, televisi, internet)
7.Saya pernah trauma karena
8.Sakit berat yang pernah saya alami
(sebutkan!)
9.Saya tidak merokok ataupun minum
minuman keras
IV.Sifat diri Jawab “ya” atau “tidak” atau dengan kata-kata (keterangan)
1.Saya punya rasa percaya diri yang kuat
2.Saya cenderung pendiam
3.Saya orang yang jujur
4.Saya terbuka/bisa menerima kritik
5.Saya pemberani
6.Saya suka/aktif bekerja
7.Saya agak malas
V.Sikap/pendapat Isilah dengan kata-kata/kalimat pendek
1.Menurut saya orang muda Indonesia
bersemangat untuk maju
2.Saya terlibat dalam kehidupan
sekitar/RT/RW
3.Pemerintah Indonesia peduli pada
pembangunan di daerah
4.Faktor penting kemajuan bangsa
adalah kerja keras
VI.Tentang Latihan Kepemimpinan Isilah dengan kata-kata/kalimat pendek
1.Saya pernah ikut Latihan
Kepemimpinan (sebutkan waktu dan
tempatnya)
2.Saya pernah ikut retret/rekoleksi
(sebutkan waktu dan tempatnya)
3.Saya diajak mengikuti LK ini oleh
4.Saya akan mengikuti ketentuan-
ketentuan dalam LK ini
5.Saya siap dipulangkan sebelum
waktunya bila dianggap tidak memenuhi
persyaratan LK ini
6.Saya bersedia mengikuti pertemuan
lanjutan setelah lulus dari LK ini
Pilih salah satu topik berikut ini dan tuliskan artikel (esai) disertai judul, minimal 350 kata di
ruang/halaman ini.
1. Pengalamanku dengan keberagaman
2. Pengalamanku mengamalkan Pancasila
3. Apa yang sudah kulakukan untuk gereja
4. Pengalamanku membangun kebhinekaan di lingkunganku