KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS ILMU SOSIAL
Komplek Pusat Kegiatan Mahasiswa (Pkm) Fis Sekaran, Gunung Pati , 50229
Email : sekolahaksisosial@gmail.com Hp : 082228865215 (Sakhul Hana)

IDENTITAS
Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Agama :
Golongan Darah :
Jenis Kelamin :
Alamat Asal :
Alamat Kost :
Jurusan/Prodi :
Angkatan :
Nomor WhatsApp/Id Line :
Twitter/Instagram :
Riwayat Penyakit :
Hobi dan Minat :
Motivasi Hidup :

Pengalaman organisasi (disertakan jabatan dan tahun organisasi)

1.
2.
3.

Prestasi yang pernah di raih

1.
2.
3. Alasan Mendaftar :
......................................................................................................................................................
............
......................................................................................................................................................
............
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Semarang,
Yang bertanda tangan
Pas foto

3x4

......................................
NIM.