LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. S
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Dusun Manrimisi Lompo, Maros
Agama : Islam
No. RM : 19 11 74
Tanggal MRS : 19 April 2017

ANAMNESIS
Autoanamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri Perut Kanan Bawah
Anamnesis Terpimpin:
Pasien datang ke UGD RSUD Maros pada tanggal 19 April 2017 dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, tapi memberat sejak + 1 hari. Sebelumnya pasien
dirawat di UGD RS Gowa dan dibolehkan pulang karena sudah membaik. Dan esoknya nyeri
mulai kembali muncul. Nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah saat membungkuk ataupun
duduk dan berkurang jika berbaring, dan dirasakan menjalar keseluruh bagian perut yang lain.
Saat keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang merasakan sesak. Selain itu pasien juga
sering merasa panas dingin sejak 1 minggu yang lalu bersamaan dengan munculnya nyeri
perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai kejang dan
menggigil. BAB tidak lancar sejak 5 hari yang lalu, terasa ingin BAB namun tidak keluar.
Keluhan perut melilit dan mencret sebelumnya disangkal. Awalnya sebelum nyeri perut
kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai keluhan mual dan
muntah setiap masuk makanan dan minum. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun.
BAK tidak ada keluhan. Haid teratur dan tidak pernah merasakan nyeri saat haid. Pasien
mengaku memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam.
1
 Riwayat Terdahulu : Pasien pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat penyakit maag, riwayat penyakit asma dan alergi disangkal.
II. STATUS PRESENT
Sakit Sedang / Gizicukup / Composmentis
 BB = 52 kg,
 TB = 157 cm,
 IMT = 21,0 kg/m2 (normal)
 VAS = 7/10
Tanda vital :
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,3 C

III. PEMERIKSAAN FISIS

 Kepala
Ekspresi : biasa
Simetris muka : simetris kiri = kanan
Deformitas : (-)
Rambut : hitam lurus, alopesia (-)
 Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : kesegala arah
Kelopak Mata : edema (-)
Konjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterus (-)
Kornea : jernih
Pupil : bulat isokor
 Telinga
Pendengaran : dalam batas normal
Tophi : (-)
2
 Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
 Hidung
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
 Mulut
Bibir : pucat (-), kering (-)
Lidah : kotor (-),tremor (-), hiperemis (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : hiperemis (-),
Gigi geligi : dalam batas normal
Gusi : dalam batas normal
 Leher
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
DVS : R-2 cmH2O
Pembuluh darah : tidak ada kelainan
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)

 Thorax :
 Paru
Palpasi :
Fremitus raba : dalam batas normal, kiri = kanan
Nyeritekan : (-)
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS VI dekstra anterior,
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra

3
 Auskultasi :
Bunyi pernapasan : bronkhovesikuler
Bunyi tambahan : Rh-/- , Wh-/-
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak, batas jantung dalam batas normal (batas jantung kanan linea
parasternalis dextra, batas jantung kiri linea midclavicularis sinistrra ICS
V, batas atas jantung ICS II)
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)
 Perut
Inspeksi : datar, ikut gerak napas
Palpasi : NT (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney (+), nyeri lepas (+),
teraba massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 3 cm, permukaan rata, konsistensi
kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar dan lien
tidak teraba.
Perkusi : timpani, nyeri ketok perut kanan bawah
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ekstremitas
Edema -/-, peteki (-)

4
  Laboratorium (Sebelum Operasi)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 17,6 x 109/uL 4 - 10 x 109/uL
RBC 4,0 x 1012/uL 3.50 – 5 x 1012/uL
DARAH
HGB 10.6 g/dL 11 - 15 g/dL
RUTIN
HCT 33,5 % 37 – 47%
PLT 246 x 109/uL 150-400 x 103/uL
CT 7 menit 15 detik
Hematologi BT 3 menit

 Alvarado
test
Gejala Klinik Value
Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri lepas 1
Febris 1
Lab Leukositosis 2
Shift of neutrofil to the left 1
Total poin 10

 Pemeriksaan Penunjang Lainnya:

1. USG Abdomen (19/04/2017):
- Right lower abdomen : Tampak lesi tubular (target sign) noncompressible
dengan diameter 1,1 cm, peristaltik usus disekitarnya kesan meningkat.
- Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi
vascular maupun sistem bilier. Tidak tampak echo mass/cyst.
- GB : Ukuran dalam batas normal, dinding tidak menebal dan mukosa reguler.
Tidak tampak echo batu/ sludge.
- Pankreas : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi duktus pankreatikus. Tidak tampak echo mass/cyst.

5
 - Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak echo
mass/cyst.
- Ginjal kiri : Ukuran dan echo korteks dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi PSC. Tidak tampak echo mass/cyst.
- Ginjal kanan : Ukuran dan echo korteks dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi PSC. Tidak tampak echo mass/cyst.
- Buli-buli : Dalam batas normal. Dinding tidak menebal dengan mukosa
reguler. Tidak tampak echo batu/mass.
Kesan:
- Appendisitis Infiltrat

IV. DIAGNOSIS KERJA :

Appendisitis Infiltrat

V. PENATALAKSANAAN
Pre Operasi - IVFD RL20tpm
- Cefuroxyme 1gr/12jam/iv
- Ranitidin 1 amp/8jam/iv
Operasi - Appendectomy
Post Operasi - IVFD RL20tpm
- Cefuroxyme 1gr/12jam/iv
- Metronidazole 500mg/8jam/iv
- Ketorolac 1 amp/8jam/iv
- Ranitidin 1 amp/8jam/iv

RESUME
Seorang Perempuan usia 22 tahun datang ke UGD RSUD Maros pada tanggal 19 April 2017
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu yang lalu, tapi memberat sejak + 1 hari.
Sebelumnya pasien dirawat di UGD RS Gowa dan dibolehkan pulang karena sudah membaik.
Dan esoknya nyeri mulai kembali muncul. Nyeri dirasakan hilang timbul, bertambah saat
6
membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika berbaring, dan dirasakan menjalar keseluruh
bagian perut yang lain. Saat keluhan nyeri muncul pasien juga terkadang merasakan sesak. Selain
itu pasien juga sering merasa panas dingin sejak 1 minggu yang lalu bersamaan dengan
munculnya nyeri perut, demam dirasakan tidak terlalu tinggi, berkeringat tetapi tanpa disertai
kejang dan menggigil. BAB tidak lancar sejak 5 hari yang lalu, terasa ingin BAB namun tidak
keluar. Keluhan perut melilit dan mencret sebelumnya disangkal. Awalnya sebelum nyeri perut
kanan bawah muncul pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hatinya disertai keluhan mual dan
muntah setiap masuk makanan dan minum. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. BAK
tidak ada keluhan. Haid teratur dan tidak pernah merasakan nyeri saat haid. Pasien mengaku
memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam. Pasien pernah merasakan sakit seperti
ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat penyakit maag, riwayat penyakit asma dan alergi
disangkal.

Tanda vital : Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 86x per menit, pernapasan 22x per menit, suhu
37,30C. Pada pemeriksaan fisis terdapat nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri tekan titik Mac Burney
(+), nyeri lepas (+), teraba massa pada abdomen kanan bawah ukuran ± 5 x 3 cm, permukaan
rata, konsistensi kenyal, imobile, obturator sign (+), lasseque sign (+), Rovsing sign (+), hepar
dan lien tidak teraba. Pada perkusi didapatkan timpani, nyeri ketok perut kanan bawah.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
maka diagnosis pasien ini adalah Appendisitis Infiltrat.