Status

No Nomor RM Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Pernikahan

1 00-00-01 Nur Adliah Perempuan Makassar Menikah
2 00-00-02 Rusdi Laki-laki Salobulo Belum Menikah
3 00-00-03 Asmunandar Laki-laki Salobulo Belum Menikah
4 00-00-04 Sri Wahyuni Perempuan Soppeng Menikah
5 00-00-05 Nahdatilasari Perempuan Gowa Belum Menikah
6 00-00-06 Nurul Azizah Perempuan Gowa Menikah
7 00-00-07 Baso Yusuf Laki-laki Barangmamase Menikah
8 00-00-08 Ambo Asse Laki-laki Poso Menikah
9 00-00-09 Sri Melinda Perempuan Makassar Belum Menikah
10 00-00-10 Arif Rianto Laki-laki Soppeng Menikah
11 00-00-11 Saniyati Perempuan Bogor Menikah
12 00-00-12 Reski Aulia Perempuan Sidrap Belum Menikah
13 00-00-13 Dinul Laki-laki Bulukumba Menikah
14 00-00-14 Riska Anugrah Perempuan Makassar Menikah
15 00-00-15 Winda Perempuan Pangkep Menikah
16 00-00-16 Sarianna Perempuan Makassar Belum Menikah
17 00-00-17 Zaenal Abidin Laki-laki Salobulo Menikah
18 00-00-18 Ardha Laki-laki Salobulo Belum Menikah
19 00-00-19 Andi Agung Laki-laki Alewadeng Belum Menikah
20 00-00-20 Fariz Laki-laki Jakarta Belum Menikah
 Kode Nama
No Ruang/Kelas Ruang/Kelas
1 00 T. Kelas
2 01 VIP/UTAMA
3 02 I
4 03 II
5 04 III
 SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP
Rumah Sakit : Hari :
Ruang Rawat Inap : Tanggal :
Jumlah TT tersedia : Jumlah TT terisi :
PASIEN MASUK RUANG RAWAT INAP
PASIEN MASUK PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN
Dari
No No. RM Nama Pasien KLS No No. RM Nama Pasien KLS Ruang
/Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 00-00-05 VIP
Nahdatilasari 1 00-00-04 Sri Wahyuni II I
2 00-00-03 Asmunandar I 2 00-00-08 Ambo Asse III II
3 00-00-01 Nur Adliah II 3 00-00-06 Nurul Azizah VIP I
4 00-00-02 Rusdi II 4 00-00-07 Baso Yusuf I VIP
PASIEN KELUAR RUANG RAWAT INAP
PASIEN KELUAR PASIEN DIPINDAHAN KE RUANG LAIN
Lama Ke Ruang
No No. RM Nama Pasien KLS No No. RM Nama Pasien KLS
Rawat /Kelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 00-00-12 Reski Aulia III 5 1 00-00-15 Winda I VIP
2 00-00-10 Arif Rianto III 7 2 00-00-13 Dinul VIP II
3 00-00-11 Saniyati II 2 3 00-00-16 Sarianna I III
4 00-00-09 Sri Melinda I 9 4 00-00-14 Riska Anugrah III I
PASIEN MENINGGAL
Meninggal
No No. RM Nama Pasien KLS Lama Rawat
< 48 Jam > 48 Jam
1 2 3 4 5 6 7
1 00-00-20 Fariz III 1 3
2 00-00-18 Ardha I 1 9
3 00-00-17 Zaenal Abidin III 1 10
4 00-00-19 Andi Agung VIP 1 7

RESUME
KELAS
No KEADAAN PASIEN JUMLAH
VIP/Utama I II III Tanpa Kelas
1 Pasien Awal 0 0 0 4 0 4
2 Pasien Masuk 1 1 2 0 0 4
A
3 Pasien Pindahan 1 2 1 0 0 4
Total Pasien Dirawat (1+2+3) 2 3 3 4 0 12

4 Pasien Keluar Hidup 0 1 1 2 0 4

5 Pasien Dipindahkan 1 1 1 1 0 4
B 6 Pasien Meninggal < 48 jam 0 1 0 1 0 2
Pasien Meninggal > 48 jam 1 0 0 1 0 2
Total Pasien Keluar (4+5+6) 2 3 2 5 0 12

C Paien Sisa (Yang Masih Dirawat)

Total A - B 0 0 1 -1 0 0
D Jumlah Lama Rawat 52

E Pasien Masuk dan Keluar pada hari 8

yang sama

Dibuat pada tanggal……………….,

Kepala Ruang Perawatan

(…………………………………)
 REKAPITULASI SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT : STIKES PANAKKUKANG RUANG RAWAT : BEDAH

DATA BULAN : AGUSTUS 2010 TT TERSEDIA : 30 TT

Perincian Perincian Pasien Sisa

Pas. Mati Pas Perkelas
Pas. Msk/ Pas. Sisa
Pas. Pas. JML Pas. Pasien JML
TG Pas Dipin Lama Kelua (yg msh
Mas Pind (2+3+ Keluar Mati (6+7+
L Awal dahk Rawat r pd dirawat)
uk ahan 4) Hidup (9+10) < 48 > 48 8)
an jam jam hr yg (5-11) VIP I II III TK
sama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 4 4 4 12 4 4 4 2 2 12 52 8 0 0 0 1 -1 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 4 4 12 4 4 4 2 2 12 52 8 0 0 0 1 -1 0
Nomor RM Nama Pasien Tempat Lahir Status Pernikahan Subsidi Asuransi Premi
00-00-16 Sarianna Makassar Belum Menikah 1000000 01-001 250000
00-00-05 Nahdatilasari Gowa Belum Menikah 250000 03-002 500000
00-00-15 Winda Pangkep Menikah 1000000 01-003 250000
00-00-20 Fariz Jakarta Belum Menikah 250000 01-004 250000
00-00-01 Nur Adliah Makassar Menikah 1000000 02-005 1000000
00-00-11 Saniyati Bogor Menikah 1000000 03-006 500000
00-00-07 Baso Yusuf Barangmamase Menikah 1000000 03-007 500000
00-00-19 Andi Agung Alewadeng Belum Menikah 250000 01-008 250000
00-00-03 Asmunandar Salobulo Belum Menikah 250000 02-009 1000000
00-00-10 Arif Rianto Soppeng Menikah 1000000 01-010 250000