Sejumlah alat penilaian telah digunakan untuk mengukur dampak fungsional nyeri kronis.

Namun, cara
sederhana untuk mendokumentasikan kemampuan fungsional pada pasien dengan nyeri akut adalah
dengan menggunakan Functional Activity Score (FAS). (Victorian Quality Council, 2007). Ini dirancang
untuk menilai, menggunakan "skor" dari A, B, atau C (lihat Tabel 3.3), apakah tingkat nyeri saat ini
memungkinkan pasien untuk melakukan aktivitas yang relevan (mis., bernapas dalam dan batuk setelah
laparotomi, lutut fleksi setelah operasi lutut), dan bertindak sebagai pemicu untuk intervensi harus ini
tidak menjadi kasus. Skor dinilai berdasarkan batasan karena nyeri akut yang "Baru" dan tidak ada batasan
dasar yang sudah ada sebelumnya.

3.2.2.5. UKURAN PUPIL

Diameter pupil tidak bisa digunakan untuk menilai apakah pasien memiliki penghilang rasa sakit yang
memuaskan Namun, telah digunakan dalam beberapa penelitian sebagai satu ukuran efek
farmakodinamik opioid dan diketahui bervariasi sebanding dengan konsentrasi darah dari obat (Fedder et
al., 1984; Knaggs et al., 2004). Oleh karena itu, ini mungkin cara sederhana untuk memantau efek opioid
pada sistem saraf pusat (CNS). Jika seorang pasien melaporkan analgesia yang tidak memadai namun
memiliki pupil sangat kecil (dinilai tanpa cahaya langsung), masuk akal untuk menjelaskan kepada pasien
bahwa ini berarti obat itu mungkin sudah mengerahkan efek yang hampir maksimal ke SSP dan strategi
analgetik yang berbeda dapat diindikasikan, karena peningkatan dosis opioid lebih lanjut mungkin tidak
aman dan / atau setidaknya beberapa rasa nyeri mereka mungkin tidak responsif terhadap opioid.

3.2.2.6. KEPUASAN PASIEN

Penilaian kepuasan pasien sering digunakan sebagai indikator "baik" atau "Buruk" menghilangkan rasa
nyeri. Namun, mereka merupakan ukuran keseluruhan tingkat kepuasan pasien terhadap perawatan
mereka. Mereka dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor selain intensitas nyeri, seperti perkiraan rasa nyeri,
gangguan fungsi, efek samping analgesia yang terkait, dan hubungan dengan staf medis dan perawat
misalnya kemampuan berkomunikasi dengan baik, kelembutan, dan perhatian yang ditunjukkan, dan
informasi yang diberikan (Bennett et al., 2007; ANZCA dan FPM, 2010). Pasien mungkin melaporkan
tingkat kepuasan yang tinggi meskipun mereka memiliki rasa nyeri sedang sampai berat

3.2.3 EFEK FAKTOR PSIKOLOGI PADA NYERI AKUT

 Seperti yang dijelaskan sebelumnya, rasa nyeri adalah pengalaman individu dan subyektif yang
dengannya faktor psikologis dan sosial berkontribusi. Artinya, sejumlah psikologis, faktor perilaku,
lingkungan, dan sosial dapat mempengaruhi respons pasien untuk nyeri dan terapi nyeri. Faktor-faktor ini
penting pada nyeri akut maupun nyeri kronis, dan dalam transisi dari nyeri akut ke nyeri kronis (lihat Bab
12).

Sebagian besar pekerjaan untuk melihat efek berbagai faktor psikologis pada intensitas nyeri akut
dan penggunaan opioid difokuskan pada pasien setelah operasi. Di awal periode pasca operasi,
kegelisahan pra operasi, depresi semua telah ditunjukkan untuk berkorelasi dengan intensitas nyeri yang
lebih tinggi dan / atau kebutuhan opioid (ANZCA dan FPM, 2010). Faktor yang sama telah dikutip sebagai
prediktor risiko peningkatan rasa nyeri terus-menerus setelah operasi (Hinrichs-Rocker et al., 2009;
Theunissen et al., 2012) dan telah dikaitkan dengan laporan yang lebih meluas terhadap nyeri dan rasa
sakit persisten setelah trauma muskuloskeletal akut (Macintyre et al., 2014).

Kecemasan dan depresi juga tampaknya menjadi variabel penting yang mempengaruhi
penggunaan Patient Controlled Analgesia (PCA). Penderita dengan kegelisahan atau depresi pra operasi
mungkin memiliki intensitas nyeri postoperatif yang lebih tinggi dan membuat lebih banyak tuntutan PCA,
termasuk permintaan yang "tidak berhasil" yang dilakukan selama interval penguncian (ANZCA dan FPM,
2010).

Tentu saja, rasa sakit yang tidak diobati juga dapat menyebabkan, atau meningkatkan, kecemasan
pasien, ketakutan, tidak bisa tidur, dan kelelahan. Perilaku agresif dan agresif mungkin suatu tanda
kegelisahan dan kesusahan itu.

3.3. PENATALAKSANAAN EFEK SAMPING

Untuk mengindividualisasikan perawatan dan memaksimalkan keamanan pasien, perlu dilakukan

penilaian berkelanjutan atas efek buruk yang mungkin terkait dengan terapi manajemen nyeri. Efek
samping dan komplikasi yang bisa diakibatkan pengobatan nyeri akut akan bervariasi sesuai dengan obat
dan teknik yang digunakan, dan dibahas secara lebih rinci dalam bab-bab berikut. Namun, ada sejumlah
parameter yang harus dipantau secara rutin dalam nyeri akut jika risiko terhadap pasien harus
diminimalkan. Ini termasuk tanda opioid yang berlebihan dosis, terlepas dari rute pemberian, dan tanda
awal komplikasi terkait dengan analgesia regional, terutama analgesia epidural.

3.3.1 GANGGUAN VENTILASI AKIBAT OPIOID

Meskipun opioid telah digunakan untuk pengobatan nyeri akut selama ratusan tahun, laporan morbiditas
dan mortalitas yang signifikan akibat dari efek samping opioid pada ventilasi terus berlanjut. Kejadian
sebenarnya dari masalah adalah sulit untuk ditentukan karena banyaknya cara di mana efek opioid pada
ventilasi dievaluasi dalam studi yang dipublikasikan. Metode yang umum dilaporkan meliputi penilaian
laju pernapasan, derajat sedasi, dan saturasi oksigen, dengan kadar karbon dioksida (indikator terbaik dari
ventilasi yang tidak memadai) lebih jarang diukur.
 Opioid menyebabkan depresi ketergantungan dosis pada ventilasi yang biasanya disebut sebagai
depresi pernafasan. Namun, seperti yang diuraikan dalam Bab 4, istilah gangguan ventilasi opioid (OIVI)
mungkin merupakan istilah yang lebih tepat untuk digunakan karena ada tiga aspek depresi ventilasi yang
harus diperhatikan (Macintyre et al., 2011). Ini adalah depresi sentral pusat pernafasan, yang dapat
menyebabkan penurunan laju pernafasan dan / atau volume tidal; depresi dari SSP pada umumnya,
menyebabkan berkurangnya kesadaran (sedasi); dan depresi otot supraglottik, yang menyebabkan
penyumbatan saluran napas atas-jika penyumbatan tidak tuntas sehingga pasien bisa mendengkur.

Dosis opioid yang berlebihan dapat mempengaruhi salah satu atau semua aspek ventilasi, yang
menyebabkan kenaikan karbon dioksida (yang selanjutnya dapat meningkatkan sedasi) dan penurunan
kadar oksigen dalam darah. Namun, setiap kerusakan yang diakibatkan biasanya progresif dan risiko OIVI
harus kecil jika dosis opioid dititrasi hati-hati sesuai dengan rasa sakit yang dialami pasien dan juga pasien
diobservasi secara teratur untuk tanda-tanda awal OIVI.

Cara terbaik untuk memantau semua pasien secara rutin untuk onset OIVI masih diperdebatkan.
Secara umum, pilihannya termasuk dalam dua kelompok - tindakan yang tidak membutuhkan peralatan
elektronik (pernafasan, tingkat sedasi) dan yang membutuhkan (oksimetri nadi, pengukuran karbon
dioksida). Dari sini, pengukuran tingkat karbon dioksida pasien merupakan cara yang paling sensitif dan
akurat untuk mendeteksi OIVI secara klinis - pilihan lainnya hanya merupakan tindakan pengganti dan
bukan indikasi langsung kecukupan ventilasi (Macintyre et al., 2011).

The Anesthesia Patient Safety Foundation in the United States menjadi yang terdepan dalam
diskusi terkait pemantauan OIVI. Mereka merekomendasikan bahwa pemantauan lewat elektronik terus
menerus harus digunakan untuk semua pasien rawat inap yang diberi opioid di samping penilaian
keperawatan termasuk tingkat sedasi pasien (Stoelting and Overdyk, 2011). Mereka merekomendasikan
agar oksimetri digunakan jika oksigen tambahan tidak diberikan, dan ukuran ventilasi (tingkat karbon
dioksida) dilakukan jika memang demikian.

Meskipun jika memungkinkan untuk menggunakan peralatan pemantauan elektronik untuk

setiap orang Pasien di rumah sakit, perlu diingat bahwa beberapa pasien akan memakai opioid di rumah
(lihat Bab 15), jadi beberapa pengamatan klinis sederhana masih diperlukan.

3.3.1.1 PENGUKURAN SKOR SEDASI DAN LAJU PERNAPASAN

Meski masih umum digunakan, penurunan laju pernapasan diketahui terlambat dan tanda OIVI yang tidak
dapat diandalkan dan tingkat normal dapat terjadi berdampingan dengan OIVI yang signifikan. Hal ini telah
dicatat dalam kerugian pasien di beberapa publikasi, ketika ketergantungan pada laju pernapasan sebagai
indikator OIVI tampaknya telah menunda identifikasinya (Macintyre et al., 2011).

OIVI yang signifikan hampir selalu disertai sedasi, indikator klinis awal yang terbaik adalah
peningkatan sedasi - ukuran umum untuk peningkatan depresi SSP. Hal ini dapat dipantau dengan
menggunakan skor sedasi sederhana yang mencerminkan suatu perkembangan depresi yang dapat
diterima (Tabel 3.4). Ini berarti pasien harus terbangun sehingga tingkat sedasi mereka bisa dinilai. Secara
umum, tingkat pernafasan ≤8 napas / menit sering dianggap menunjukkan OIVI. Namun, beberapa pasien
mungkin memiliki tingkat serendah ini, terutama saat tertidur, tanpa disertai OIVI. Di beberapa pusat,
tingkat ini akan ditolerir selama nilai sedasi pasien <2. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, OIVI
bisa hidup berdampingan dengan tingkat pernapasan normal.

Oleh karena itu, penilaian rutin tingkat sedasi pada setiap pasien yang menerima opioid obat
harus menjadi "tanda vital keenam" (Macintyre et al., 2011).

3.3.1.2 PENGUKURAN KADAR OKSIGEN DAN KARBON DIOKSIDA

Oksimetri biasanya digunakan sebagai pengukur yang mudah dan tidak invasive saturasi oksigen (SpO2)
dalam darah. Istilah SaO2 mengacu pada saturasi oksigen pada darah di arteri. Demikian pula, PaO2
adalah tekanan parsial (level) oksigen dalam darah arteri, sedangkan ETCO2 atau PetCO2 mengacu pada
tingkat karbon dioksida pada tidal akhir, yaitu akhir ekspirasi. Pengukuran karbon dioksida secara
transutan juga dapat dilakukan (PtcCO2).

3.3.1.2.1 SATURASI OKSIGEN

Perhatian harus diambil dalam interpretasi pembacaan SpO2 karena OIVI hanya satu dari banyak
kemungkinan penyebab hipoksemia, terutama pada keadaan pasca operasi. Selain itu, jika pasien
menerima oksigen tambahan, bantuan oksig en dapat menutupi onset terjadinya OIVI (yaitu, tingkat
saturasi oksigen mungkin masih terlihat "normal").

Mengurangi volume paru-paru, terutama kapasitas vital dan kapasitas residu fungsional, biasanya terlihat
setelah operasi besar dan berkontribusi pada hipoksemia yang mungkin berlangsung selama beberapa
hari bahkan dengan penghilang rasa sakit yang baik. Faktor risiko hipoksemia pasca operasi meliputi usia
lanjut, operasi perut bagian atas dan pada tingkat yang lebih rendah lainnya, operasi toraks, operasi
penggantian sendi utama, obesitas, penyakit paru yang sudah ada sebelumnya, merokok, dan nyeri yang
berat.

Di beberapa institusi, adalah praktik umum untuk memberikan oksigen secara rutinpada pasien
yang diberi PCA atau setidaknya epidural / intratekal analgesia. Praktik ini telah dikritik karena berisiko
menunda diagnosis hipoksemia (Stoelting and Overdyk, 2011). Namun, hipoksemia yang signifikan bisa
terjadi sangat cepat, sedangkan tingkat kenaikan kadar karbon dioksida dan kenaikan sedasi akibat
depresi SSP relatif lambat. Oksigen tambahan, yang tidak akan menutupi peningkatan sedasi,
memungkinkan waktu agar OIVI terdeteksi dan intervensi yang sesuai dilakukan (Macintyre et al., 2011).

Sementara PaO2 atau SpO2 yang rendah pada pasien yang menerima oksigen akan menunjukkan
kelainan utama pada fungsi pernapasan, tingkat normal pada pasien yang menerima oksigen tidak
menghilangkan kelainan. Bila mengandalkan SpO2 sebagai ukuran dari oksigenasi pasien, penting untuk
diingat bahwa hubungan antara PaO2 dan saturasi oksigen tidak linier, karena adanya kurva disosiasi
oksigen-hemoglobin.

Oleh karena itu, SpO2 93%, misalnya, yang mungkin tampak masuk akal Untuk beberapa, hampir sama
dengan PaO2 yang hanya 70 mmHg (9,3 kPa). Beberapa nilai perkiraan yang perlu diingat tercantum dalam
Tabel 3.5.

Kecuali oksimetri terus menerus digunakan, hipoksemia episodik (mis., karena penyumbatan
intermiten saluran napas atas), yang mungkin lebih buruk jika pasiennya tertidur, mungkin tidak
terdeteksi.

3.3.1.2.2 KADAR KARBON DIOKSIDA

Pengukuran tingkat karbon dioksida pasien adalah cara yang paling akurat untuk mendeteksi OIVI.
Monitor yang bisa mengukur PetCO2 atau PtcCO2 pasien di bangsal umum menjadi lebih umum. Namun,
tidak mungkin setiap pasien yang diberi opioid di setiap rumah sakit akan mendapatkan pemantauan
PetCO2 atau PtcCO2 dan SpO2 secara terus menerus untuk beberapa waktu.

3.3.1.3 KAPAN DAN SIAPA YANG HARUS DIPANTAU UNTUK OIVI

 Risiko OIVI lebih tinggi jika faktor lain seperti obesitas, penyakit obstruktif paru kronis, obstructive
sleep apnea (OSA), dan distensi abdomen ditemukan, jika obat-obatan lain yang menyebabkan depresi
CNS diberikan (misalnya, benzodiazepin, klonidin, beberapa antiemetik, antihistamin yang menenangkan,
dan alkohol), (Lee dan Domino, 2013) atau saat pasien tidur (Macintyre et al., 2011).

Oleh karena itu, terkadang disarankan agar pasien yang dinilai berisiko tinggi terjadi OIVI harus
dipantau lebih ketat. Biarpun tindakan ini untuk paien yang tepilih, setiap usaha untuk mengandalkan
identifikasi secara umum pasien dengan risiko OIVI akan menyebabkan beberapa pasien tidak
teridentifikasi. Selain itu, OIVI terjadi di pasien yang tidak dinilai berisiko tinggi (Stoelting and Overdyk,
2011). Juga didapatkan bahwa ada periode "puncak risiko" dalam perkembangan kejadian OIVI.

Dalam analisis pasca operasi meng-klaim akibat kerugian yang signifikan (kematian atau
Kerusakan otak yang parah pada 80% kasus) dari OIVI, ada bukti terjadi sedasi berlebihan pada 60% kasus,
OSA 40%, pemberian obat sedative nonopioid (38%), meresepkan opioid atau obat penenang oleh lebih
dari satu dokter (34%) dan mendengkur (16%). Lebih dari 60% pasien yang mengalami obesitas dan lebih
dari 50% yang berusia 18-49 tahun (Lee dan Domino, 2013). Namun, poin utamanya adalah 87% pasien
yang mengalami OIVI mendapatkannya pada hari pertama atau malam hari setelah operasi. Disimpulkan
bahwa hasil pasien dapat ditingkatkan jika ada fokus pada pemantauan yang lebih baik terhadap semua
pasien dalam periode berisiko tinggi dibanding hanya pada pasien yang dianggap berisiko tinggi.
Tampaknya 24 jam pertama mulainya kerja opioid adalah ketika sebagian besar (tapi tidak semua) kasus
OIVI terjadi (Ramachandran et al., 2011; Lee dan Domino, 2013).

3.3.2 MOTOR DAN FUNGSI SENSORIK, NYERI PUNGGUNG

Resiko analgesia epidural meliputi terjadinya epidural hematoma atau abses. Hal ini dapat menyebabkan
akar saraf dan kompresi medula spinalis dan kerusakan neurologis yang permanen, termasuk paraplegia
(lihat Bab 9). Jika pasien memiliki kateter epidural in situ, fungsi motorik dan sensorik harus dipantau
secara teratur. Setiap penurunan fungsi biasanya akan terjadi karena lokal anestesi dalam infus epidural.
Namun, adanya epidural hematoma atau abses harus selalu dikecualikan. Hal ini bisa dilakukan dengan
menghentikan infus untuk sementara waktu dan memeriksa apakah deficit kembali membaik. Jika defisit
tidak kembali dalam waktu yang wajar, pemeriksaan mendesak dan review bedah akan diperlukan - lihat
Bab 9. Fungsi motorik dan sensorik juga harus diperiksa beberapa saat setelah pengangkatan kateter
epidural. ]

Meningkatnya nyeri punggung juga bisa menjadi tanda abses epidural atau epidural hematoma.
Perlu dicatat bahwa tidak semua pasien dengan abses epidural akan demam.

3.3.3 PARAMETER LAIN

Parameter lain yang memerlukan penilaian dalam penanganan nyeri akut meliputi tekanan darah,
denyut jantung, dan urin output.

Jika pasien menjadi hipotensi setelah menerima opioid, tanpa memandang rute pemberian,
mereka mungkin mengalami hipovolemik Hipotensi setelah pemberian analgesia epidural dikatakan
sering terjadi, tetapi jika dosis regimen yang tepat digunakan (lihat Bab 9), kejadiannya bisa menjadi
rendah. Sekali lagi, hipotensi sering mengindikasikan adanya hipovolemia. Bradikardi yang terkait dengan
analgesia epidural bisa menunjukkan bahwa tingkat blok ada di T1-4, yaitu pada tingkat saraf simpatik
memasok jantung.

Urin output juga merupakan parameter pemantauan yang penting. Bukan hanya itu sebagai tanda
hipovolemia, hal ini harus menunjukkan kehati-hatian dalam pemberian NSAID dan beberapa obat lainnya
(lihat Bab 6).

Poin Penting

1. Komponen utama penilaian adalah riwayat nyeri, ukuran keparahan nyeri, dampak fungsional dari
nyeri, dan respon terhadap pengobatan.

2. Respon nyeri individu, baik saat istirahat maupun gerakan, harus digunakan kapanpun mungkin.

3. Rasa sakit yang tidak terkontrol atau tak terduga memerlukan penilaian ulang terhadap pasien dan
pertimbangan penyebab rasa nyeri (mis., diagnosis baru, nyeri neuropatik).

4. Penggunaan obat opioid yang aman dan efektif memerlukan individualisasi regimen opioid sesuai
dengan onset efek samping dan juga catatan intensitas nyeri

5. Penilaian rutin tingkat sedasi pasien adalah indikator klinis yang lebih andal mendeteksi OIVI
dibandingkan penurunan laju pernafasan.