I.

IDENTITAS GURU DAN PENILAI

A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI
1. Nama dan Gelar :
2. Status PNS : PNS Daerah
3. NIP :
4. Pangkat/golongan ruang/TMT :
5. Jabatan Fungsional :
6. NUPTK :
8. Mata Pelajaran yang diampu :
9. Periode penilaian :

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Lahat
2. NSS/NISN : 321110501001
3. Status : Negeri
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : Bandar Agung
b. Desa/Kelurahan : Bandar Agung
c. Kecamatan : Lahat
d. Kabupaten/Kota : Lahat
e. Provinsi : Sumatera Selatan
f. Kode Pos : 31414
g. Telepon : 0731-323023
h. Faks. : 0731-323023
i. e-mail : smkn1lahat@yahoo.com
j. Website : http://www.smkn1lahat.sch.id

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan
a. Periode Pemantauan :
a. Tgl. Pengamatan :
b. Rentang Pemantauan :
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar :
b. Status PNS : PNS Daerah
c. NIP :
d. Pangkat/golongan ruang/TMT :
e. Jabatan Fungsional :
f. NUPTK :
g. Mata Pelajaran yang diampu :
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU
NAMA
HASIL ANALISIS KAJIAN ATAU HASIL PENILAIAN
TUGAS UTAMA / KESIMPULAN DARI DATA/BUKTI-
NO INDIKATOR BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA GURU
KINERJA GURU BUKTI/DOKUMEN DAN/ATAU
CATATAN HASIL PENGAMATAN YA

I PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan Sebelum pengamatan: a. Tujuan pembelajaran dirumuskan dan dikembangkan
tujuan pembelajaran berdasarkan SK/KD yang akan dicapai.
dalam RPP sesuai dengan
kurikulum/silabus dan Selama pengamatan: b. Tujuan pembelajaran memuat gambaran proses dan
memperhatikan hasil belajar yang dapat dicapai oleh peserta didik sesuai
karakteristik peserta didik. dengan kebutuhan belajarnya
Setelah pengamatan: c. Tujuan pembelajaran disesuaikan dengan kebutuhan
belajar peserta didik
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
2. Guru menyusun bahan Sebelum pengamatan: a. Bahan ajar disusun dari yang sederhana ke kompleks,
ajar secara runut, logis, mudah ke sulit dan/atau konkrit ke abstrak sesuai
kontekstual dan mutakhir. dengan tujuan pembelajaran
b. Keluasan dan kedalaman bahan ajar disusun dengan
Selama pengamatan: memperhatikan potensi peserta didik (termasuk yang
cepat dan lambat,motivasi tinggi dan rendah)
c. Bahan ajar dirancang sesuai dengan konteks kehidupan
dan perkembangan Ilmu pengetahuan dan teknologi.
Setelah pengamatan:
d. Bahan ajar dirancang dengan menggunakan sumber
yang bervariasi (tidak hanya buku pegangan peserta
didik)
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
3. Guru merencanakan Sebelum pengamatan: a. Strategi, pendekatan, dan metode pembelajaran relevan
kegiatan pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran yang ingin
yang efektif dicapai /kompetensi harus dikuasai peserta didik.

b. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih dapat

Selama pengamatan: memudahkan pemahaman peserta didik
c. Strategi dan metode pembelajaran yang dipilih sesuai
dengan tingkat perkembangan kognitif, afektif, dan
psikomotor peserta didik.
Setelah pengamatan:
d. Setiap tahapan pembelajaran diberi alokasi waktu secara
proporsional dengan memperhatikan tingkat
kompleksitas materi dan/atau kebutuhan belajar
peserta didik.

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
4. Guru memilih sumber Sebelum pengamatan: a. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih dapat
belajar/ media dipakai untuk mencapai tujuan pembelajaran atau
pembelajaran sesuai kompetensi yang ingin dicapai (misalnya buku, modul
dengan materi dan strategi untuk kompetensi kognitif; media audio visual,
pembelajaran. Komputer untuk kompetensi keterampilan).

Selama pengamatan: b. Sumber belajar/media pembelajaran termasuk TIK yang

dipilih dapat memudahkan pemahaman peserta didik
(misalnya lidi/sempoa digunakan untuk operasi hitung
matematika, lampu senter, globe, dan bola untuk
mengilustrasikan proses terjadinya gerhana).
 Setelah pengamatan: c. Sumber belajar/media pembelajaran yang dipilih sesuai
dengan tingkat perkembangan kognitif, afektif, dan
psikomotor peserta didik.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4]
1
HASIL PENILAIAN

TIDAK

0
1

0
1

0
1
0

1
II PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
A. Kegiatan Pendahuluan
5. Guru memulai Sebelum pengamatan: a. Melakukan apersepsi
pembelajaran dengan
efektif Selama pengamatan: b. Menyampaikan kompetensi yang akan dicapai dalam
rencana kegiatan
Setelah pengamatan:
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1; (25%<x≤50%)=2;
(50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
B. Kegiatan Inti
6. Guru menguasai materi Sebelum pengamatan: a. Kemampuan menyesuaikan materi dengan tujuan
pelajaran pembelajaran.
b. Kemampuan mengkaitkan materi dengan pengetahuan
Selama pengamatan: lain yang relevan, perkembangan Iptek , dan kehidupan
nyata .
c. Tingkat ketepatan pembahasan dengan materi
Setelah pengamatan: pembelajaran.
d. Kemampuan menyajikan materi secara sistematis
(mudah ke sulit, dari konkrit ke abstrak)
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
7. Guru menerapkan Sebelum pengamatan: a. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi
pendekatan/strategi yang akan dicapai
pembelajaran yang efektif
b. Melaksanakan pembelajaran secara runtut
Selama pengamatan: c. Menguasai kelas
d. Melaksanakan pembelajaran yg bersifat kontekstual
Setelah pengamatan: e. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan positif (nurturant effect)
f. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi
waktu yang direncanakan
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
8. Guru memanfaatan Sebelum pengamatan: a. Menunjukkan keterampilan dalam penggunaan sumber
sumber belajar/media belajar/media pembelajaran
dalam pembelajaran
Selama pengamatan: b. Menghasilkan pesan yang menarik
Setelah pengamatan: c. Melibatkan siswa dalam pembuatan dan pemanfaatan
sumber belajar/media pembelajaran
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
9. Guru memicu dan/atau Sebelum pengamatan: a. Menumbuhkan partisipasi aktif siswa melalui interaksi
memelihara keterlibatan guru, siswa, sumber belajar
siswa dalam pembelajaran
Selama pengamatan: b. Merespon positif partisipasi siswa
c. Menunjukkan sikap terbuka terhadap respons siswa
Setelah pengamatan: d. Menunjukkan hubungan antar pribadi yang kondusif
e. Menumbuhkan keceriaan dan antusisme siswa dalam
belajar
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
10. Guru menggunakan bahasa Sebelum pengamatan: a. Menggunakan bahasa lisan secara jelas dan lancar
yang benar dan tepat
dalam pembelajaran Selama pengamatan: b. Menggunakan bahasa tulis yang baik dan benar
Setelah pengamatan: c. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
C. Kegiatan Penutup
11. Guru mengakhiri Sebelum pengamatan: a. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan
pembelajaran dengan melibatkan siswa
Selama pengamatan:
efektif
Setelah pengamatan: b. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan
arahan, atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian
remidi/pengayaan
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
III PENILAIAN PEMBELAJARAN
12. Guru merancang alat Sebelum pengamatan: a. Kesesuaian teknik dan jenis penilaian (tes lisan, tes
evaluasi untuk mengukur tertulis, tes perbuatan) sesuai dengan tujuan
kemajuan dan keberhasilan pembelajaran.
belajar peserta didik
b. Alat tes dirancang untuk dapat mengukur kemajuan
belajar peserta didik dari aspek kognitif, afektif dan/atau
psikomotorik.
Selama pengamatan:
c. Rancangan penilaian portofolio peserta didik minimal 1
kali per semester.
Setelah pengamatan: d. Hasil analisis penilaian sebelumnya (UH, UAS, UN)
digunakan untuk keperluan program perbaikan
(remedial, pengayaan, dan/atau menyempurnakan
rancangan dan/atau pelaksanaan pembelajaran)

Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0

Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
13. Guru menggunakan Sebelum pengamatan: a. Menggunakan teknik penilaian otentik (kuis, pertanyaan
berbagai strategi dan lisan, pemberian tugas, dsb.) untuk memantau kemajuan
metode penilaian untuk belajar peserta didik.
memantau kemajuan dan
hasil belajar peserta didik b. Menggunakan teknik penilaian (ulangan harian, tengah
dalam mencapai semester, dan ulangan semester) disusun untuk
kompetensi tertentu Selama pengamatan: mengukur hasil belajar peserta didik dalam aspek
sebagaimana yang tertulis kognitif, afektif dan/atau psikomotor.
dalam RPP.
c. Menerapkan penilaian portofolio dalam bentuk berbagai
tugas terstruktur
Setelah pengamatan: d. Menggunakan alat penilaian yang sesuai dengan tujuan
pembelajaran dan materi ajar sebagaimana disusun
dalam RPP.
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
14. Guru memanfatkan Sebelum pengamatan: a. Menggunakan hasil analisis penilaian untuk
berbagai hasil penilaian mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang mudah,
untuk memberikan umpan sedang dan sulit sehingga diketahui kekuatan dan
balik bagi peserta didik kelemahan masing-masing peserta didik untuk keperluan
tentang kemajuan remedial dan pengayaan.
belajarnya dan bahan
penyusunan rancangan Selama pengamatan: b. Menggunakan hasil penilaian untuk menyempurnakan
pembelajaran selanjutnya rancangan dan/atau pelaksanaan pembelajaran
c. Melaporkan kemajuan dan hasil belajar peserta didik
kepada orang tua, teman guru dan bagi peserta didik
sebagai refleksi belajarnya.
Setelah pengamatan: d. Memanfaatkan hasil penilaian secara efektif untuk
mengidentifikasi kekuatan, kelemahan, tantangan dan
masalah potensial untuk peningkatan keprofesian dalam
menunjang proses pembelajaran
Jumlah pernyataan Ya untuk penilaian indikator kinerja 0
Nilai indikator kinerja guru = {(total pernyataan YA)/(total indikator penilaian kinerja)} x 100%; [(0<x≤25%)=1;
(25%<x≤50%)=2; (50%<x≤75%)=3; (75%<x≤100%)=4] 1
Total Nilai Kinerja Guru 14
Konversi Total Nilai Kinerja Guru ke Skala 100 (Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009, pasal 15) 25
Kategori Nilai Kinerja Guru KURANG
Konversi Nilai Kinerja Guru ke Skala 100 (Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009, pasal 15) 25%

Lahat,
Guru yang dinilai Penilai Kepala SMK Negeri 1 Lahat,

Abdul Rahman, SPd.,MM

NIP. NIP. NIP. 1962051819870310004
0
1

0
1

0
1

0
1

0
1

0
1
 0
1

0
1

0
1

0
1
14
25
KURANG
25%
 HASIL PENILAIAN KINERJA
NILAI
NO DIMENSI TUGAS UTAMA / INDIKATOR KIERJA GURU KINERJA
I. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
1. Guru memformulasikan tujuan pembelajaran dalam RKH sesuai dengan kurikulum/silabus dan
memperhatikan karakteristik peserta didik

2. Guru menyusun bahan ajar secara runut, logis, kontekstual dan mutakhir
3. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang efektif
4. Guru memilih sumber belajar/ media pembelajaran sesuai dengan materi dan strategi
pembelajaran

Sub Total Nilai Kinerja Perencanaan Pembelajaran 0

PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG AKTIF DAN EFEKTIF
II.
A. Kegiatan pendahuluan
5. Guru memulai pembelajaran dengan efektif
Kegiatan inti
B.
6. Guru menguasai materi pelajaran
7. Guru menerapkan pendekatan/strategi pembelajaran yang efektif
8. Guru memanfaatan sumber belajar/media dalam pembelajaran
9. Guru memicu dan/atau memelihara keterlibatan siswa dalam pembelajaran
10. Guru menggunakan bahasa yang benar dan tepat dalam pembelajaran
Kegiatan penutup
C.
11. Guru mengakhiri pembelajaran dengan efektif
Sub Total Nilai Kinerja Pelaksanaan Kegiatan Pembelajaran yang Aktif dan Efektif 0
PENILAIAN PEMBELAJARAN
III.
12. Guru merancang alat evaluasi untuk mengukur kemajuan dan keberhasilan belajar peserta didik

13. Guru menggunakan berbagai strategi dan metode penilaian untuk memantau kemajuan dan
hasil belajar peserta didik dalam mencapai kompetensi tertentu sebagaimana yang tertulis
dalam RPP

14. Guru memanfatkan berbagai hasil penilaian untuk memberikan umpan balik bagi peserta didik
tentang kemajuan belajarnya dan bahan penyusunan rancangan pembelajaran selanjutnya

Sub Total Nilai Kinerja Penilaian Pembelajaran 0

TOTAL NILAI KINERJA GURU 0

KONVERSI TOTAL NILAI KINERJA GURU KE SKALA 100 (PERMENNEG PAN RAN RB NO 16 TAHUN 0
2009, PASAL 15)

KATEGORI NILAI KINERJA GURU KURANG

Konversi Nilai Kinerja Guru ke Skala 100 (Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009, pasal 15) 25%
 X. CONTOH PERHITUNGAN ANGKA KREDIT PENILAIAN
KINERJA YANG DIPEROLEH PER TAHUN
Angka kredit penilaian kinerja per tahun digunakan formula (Permenneg PAN dan RB No. 16 Tahun 2009)
berikut ini:
Angka Kredit per tahun = (AKK – AKPKB – AKP) x (JM/JWM) x NPK
4
Catatan :
(Untuk penggunaan rumus ini, maka AKP sebagai unsur penunjang
nilainya 0) JM/JW = 1 jika guru
bertugas mengajar 24 - 40 jam tatap muka perminggu atau membimbing konseli 150 - 250 per tahun. Jika
jam tatap muka per minggu atau jumlah konseli per tahun di bawah jumlah yang dipersyaratkan, maka JM
merupakan jumlah jam tatap muka perminggu atau jumlah konseli pertahun aktual yang menjadi tugas
guru. Untuk itu, silahkan
memasukan angka-angka variabel yang dipersyaratkan untuk kenaikan pangkat (sesuai Jabatan Fungsional
dan Ruang/Golongan) pada kolom yang tersedia berikut ini:

Angka kredit kumulatif (AKK) yang dipersyaratkan untuk jabatan dan kepangkatan tertentu=?
50

Angka kredit pengembangan keprofesian berkelanjutan (AKPKB), merupakan gabungan angka

kredit publikasi ilmiah dan karya inovatif =? 3

Angka kredit unsur penunjang (AKP) yang harus diperhitungkan dengan formula tersebut =?
(diisikan nol) 5

Jumlah aktual jam mengajar (tatap muka) atau konseli yang dibimbing (JM) =?
24
Jam wajib mengajar (24 – 40 jam tatap muka per minggu) atau jumlah konseli (150 – 250
konseli per tahun) =? 24
Prosentase angka kredit (NK) yang duperoleh dari penilaian kinerja =?
25%

Untuk Penilaian Kinerja dengan kategori tersebut di atas, angka kredit per tahun yang 2.63
diperoleh adalah:
 FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Jabatan/Golongan :
TMT sebagai guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
Program keahlian yang diampu :

b. Nama Instansi/Sekolah : SMK Negeri 1 Lahat

Telp/ Fax : 0731-323023
Kelurahan : Bandar Agung
Kecamatan : Lahat
Kabupaten/Kota : Lahat
Provinsi : Sumatera Selatan

Nilai PK Guru kelas/ Mata pelajaran

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 – 100 sesuai permenneg PAN & RB No.16
Tahun 2009 dengan rumus
Nilai PKG (100) = x 100

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut,
selanjutnyaditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya

Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkanrumus berikut ini.

Angka Kredit satu tahun =

Lahat,
Guru yang dinilai Penilai Kepala SMK Negeri 1 Lahat,
NIP. NIP. NIP.
 Lampiran : I.D

ELAS/MATA PELAJARAN

43

77

25%

7.44

pala SMK Negeri 1 Lahat,

 LAM
: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Rahman, SPd., MM
NIP : 1962051819870310004
NUPTK : 6850740643110020
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lahat

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

NO URAIAN HASIL PENILAIAN

KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan tugas tertentu NILAI
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan mlaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 lanjut
Tahun hasil penilaian :
2 Tahun
3 Tahun
4 Tahun
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksankan tindak lanjut hasil pembimbingan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1.
2.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaiaan kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahat,
Kepala SMK Negeri 1 Lahat,

Abdul Rahman, SPd.,MM

NIP. 1962051819870310004
TUGAS TERTENTU

ebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
KINERJA

KATEGORI

Baik

bukti fisik masing-masing,

 LAMPIR: PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL: 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Rahman, SPd., MM
NIP : 1962051819870310004
NUPTK : 6850740643110020
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama :0
NIP :0
NUPTK :0
Pangkat/Golongan ruang/TMT :0
Jabatan :0
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lahat

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
a.
b.
c. dst
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a.
b.
c. dst
3 Melaksanakan Karya Inovatif
a.
b.
c. dst
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lahat,
Kepala SMK Negeri 1 Lahat,

Abdul Rahman, SPd.,MM

NIP. 1962051819870310004
 LAMPI : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGA : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Rahman, SPd., MM
NIP : 1962051819870310004
NUPTK : 6850740643110020
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lahat

Menyatakan bahwa :
Nama :0
NIP :0
NUPTK :0
Pangkat/Golongan ruang/TMT :0
Jabatan :0
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Lahat

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1
2

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lahat,
Kepala SMK Negeri 1 Lahat,
Abdul Rahman, SPd.,MM
NIP. 1962051819870310004
 LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR :
Instansi : SMK Negeri 1 Lahat Masa Penilaian Bulan s.d.

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 NUPTK
4 Nomor Seri Kartu Pegawai
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Jenis Kelamin
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
9 Jabatan
Lama 00 Tahun 00 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 00 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja SMK Negeri 1 Lahat

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
A.
gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian

B. Melaksanakan proses bimbingan

- Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
Menjadi ketua program keahlian/program studi
3
atau yang sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan
Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
5 produksi atau yang sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan
6 pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
 7 Menjadi wali kelas

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi
9
terhadap proses dan hasil belajar.
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi
12 ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

13 menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)

JUMLAH
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
. Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti
kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium, diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan
tugas dan kewajiban guru
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
. Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar
atau lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah
lulus dari penilaian BNSP.

b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/ dipublikasikan dalam majalah/jurnal
ilmiah tingkat provinsi.
 d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah

dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat nasional

2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat provinsi
(koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang terakreditasi
2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/ tingkat provinsi.
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

buku pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku
pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh
BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
 Membuat modul/diktat pembelajaran per
b.
smtr:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Prov.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah
setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak
oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinya
takan oleh kepala sekolah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 0.000 0.000 0.000

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

C. Melaksanakan karya inovatif

. Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 0.000 0.000
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
 A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
dengan bidang yang diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
1
guru:
a Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan
yang sejenisnya
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat :
1) sekolah
2) nasional
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
d.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur

ANGKA KREDIT MENURUT

NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7

C. Perolehan penghargaan/tanda jasa

. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
Lancana Karya
a. 30 (tiga Satya
puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan
dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
berkelanjutan
3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
1 ………………..
2 ………………..
3 ………………… Lahat,
 4 dan seterusnya Kepala Sekolah

Abdul Rahman, SPd., MM

NIP. 196205181987031004
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dan seterusnya ………………………………

Nama Penilai 1
NIP :

……………………….…….

Nama Penilai 2
NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 ………………… Ketua Tim Penilai
4 dan seterusnya

NIP :
AWAIAN NEGARA

ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8