CLINICAL PATHWAYS

KESEHATAN ANAK

RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR

2008
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR DEMAM
BERDARAH DENGUE
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
3
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb, Hb,Ht,Trb,
Leukosit DTL, U, Leu Leu CXR Leu Ig G/ Ig Leuko …………..
F RLD M
Tindakan: Pasang IVFD - - - Angkat IVFD …………..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg ………………. ……………… ……………… ……………… ……………….. ……………
IVFD:………… cc/hr ………………. .. .. .. ……………….. ….
……………… ……………… ……………… ……………
.. .. .. ….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Perdarahan ………………. …………… …………… …………… ……………
Syok ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Banyak minum Banyak Banyak Sanita Kontrol
Pemulangan: Tanda minum minum si poliklinik
perdarahan Tanda Tanda Imunisa
perdarahan perdarahan si
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
1
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama Demam Berdarah A Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Dengue 91
Nama Dokter: Penyerta …………………………. ……….. Visite/Konsul: P. Fisik 89.7
………………… ………………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
… darah
Nama Komplikasi …………………………. ……….. Pemasangan IVFD 99.2
Pelaksana ………………………… ……….. Foto toraks RLD 87.4
Verifikasi: 4
…………………
…

2
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR DIARE AKUT
200
8
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam
Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………….
. …………… … ………….
…
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari
Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………
…
Konsultasi ………………. ………………. ………………. ……………
…
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin lengkap AGD dan Elektrolit Baca Tes ……………
AGD dan Elektrolit Mt …
Analisis Feses
Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat ……………
IVFD …
Obat obatan:
Oralit ……………………… ……………………… …………………………. ……………
IVFD::……………cc/h …. …. ………………………….. …
r ……………………… ……………………… …………………………..
….. …..
………………………… ……………………… ………………………
… ….. …..
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………
…
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………
…
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris ………………. ………………. ……………….
Tanda dehidrasi ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/Rencana Banyak Gizi Kontrol poliklinik
Pemulangan: minum Imunisa
Sanitasi si

3
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Diare Akut A 08.4 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…. Nama Dokter: Penyerta ……………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
………………………… … Fisik
…. ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
Nama Pelaksana … darah
Verfikasi: Komplikasi ……………………… ……….. AGD dan elektrolit
………………………… …
… ……………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
…
……………………… ……….. Analisis Feses dan Urin
… lengkap

4
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR PNEUMONIA
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………….
. …………… … ………….
…
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD - Baca Tes Mt -
AGD Tes Mt …………..
CXR PA
Tindakan: Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
Pasang IVFD
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ………………. …………… …………… …………… …………… …………
..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
Inj. Kemicetine 4 x … ………………. …………… …………… …………… …………… …………
mg ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

:…………………………
..

…………………………
…
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………

5
 Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Pneumonia J 18.0 Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan 89.7
.. Nama Dokter: PF
………………………… Penyerta ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
.. … darah
Pelaksana Verifikasi: ……………………… ……….. Foto toraks PA 87.4
………………… … 4
Komplikasi ……………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. 99.2
… obat
……………………… ……….. Oksigen 93.9
… 6

6
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR DEMAM TIFOID
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): (Rp):
. …………… … …………. …………..
…
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS… HS…
Diagnosis:
Penyakit Utama A
01.10
Penyakit Penyerta ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Komplikasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Konsultasi ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F Bac
Widal, Tes a Tes
Mt, Biakan Mt …………..
empedu
darah, Typhi
dot
(Ig M & Ig
G)
Tindakan: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Obat obatan:
Kloramfenikol 4 x ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
.…mg ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………..
Parasetamol 3 x ….
mg
Nutrisi: Makanan lunak Makanan biasa …………..
Mobilisasi: Tirah Baring ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Febris ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Tanda abdomen akut ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Pendidikan/ R. Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
Jumlah Biaya
7
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 –
………………………… CM
… Nama Dokter: Utama Demam Tifoid A 01.0 Visite/Konsul: Anamnesis 89.
………………………… 0
… Penyerta ………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.
Nama Pelaksana … 7
………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.
Verifikasi:
… 5
………………………… ………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. obat 99.
Komplikasi
… … 2
………………… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG (typhi
… dot)
………………… ……….. Biakan empedu darah
…

8
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR BAYI BARU LAHIR
2008
Nama Pasien: No. Rekam Medis: Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
………………………………… ………………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Lingkar Nilai Apgar:
……………………. …………………… …………….gr Badan: Kepala: ……………….
. … am …………..cm ………………c
m
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
…………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… … ………….
…
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Penyerta ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Komplikasi ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………………… …………………… …………………………. …………….
…. …… .
Konsultasi ………………………… …………………… …………………………. …………….
…. …… .
Pemeriksaan DTL, Gula Darah Skrining TSH …………….
Penunjang: .
Tindakan: Perawatan tali pusat Perawatan tali Perawatan tali pusat
……………………… pusat ………………………………… …………….
…….. …………………… ……… .
……
Obat obatan: Inj. Vit. K1 1 mg IM atau Vit. K1 2 mg - …………….
oral .
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Febris ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Sesak ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Sianosis ………………………… …………………… ………………………….
…. ……
Ikterus ………………………… …………………… ………………………….
…. ……

9
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan: tali pusat
Perawatan mamae
Tentang ASI
Varians: ………………………… …………………… …………………………….
…. …… ……………………………
…………………………… ……………………
…. ……

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama …………………… ……… Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…. Nama Dokter: …..
………………………… Penyerta ……………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
…. … Fisik
Nama Pelaksana ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
Verifikasi: … darah
………………………… Komplikasi ……………………… ……….. ASI 99.9
… 8
….
……………………… ……….. Injeksi obat Vitamin K1 99.2
…
……………………… ……….. …………………………………… …….
… …… .

10
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR KEJANG DEMAM
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… … ………….
…
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ……………
…
Konsultasi ………………. ………………. ………………. ……………
…
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ……………
Pungsi Lumbal, Tes Mt …
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ……………
…
Obat obatan:
Parasetamol 3 x ………………………… ……………………… …………………………
…mg atau Ibuprofen . …. . ……………
3 x … mg …………………………. ………………………….. …………………………. ….
Diazepam 2 x ….mg . ………………………….. .
IVFD::……………cc/hr …………………………. ………………………….. ………………………….
. ……………………… .
………………………… …………………………. ……. ………………………….
… . .
…………………………. …………………………
. ….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………
….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ……………
…
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. ………………. ……………….
Febris ………………. ………………. ……………….
Kejang ………………. ………………. ……………….
Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
11
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Pemulangan:
Varians: …………………… …………………… ……………………
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Diare Akut A 09 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…. Nama Dokter: Penyerta ……………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
………………………… … Fisik
…. ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
Nama Pelaksana … darah
Verifikasi: Komplikasi ……………………… ……….. AGD, ula Darah dan
………………………… … elektrolit
.. ……………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.2
…
……………………… ……….. Pungsi Lumbal
…

12
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR MORBILI
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… … ………….
…
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: …
…
Diagnosis:
Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… …………… ………………
…
Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… …………… ………………
…
Komplikasi ……………… ……………… ……………… …………… ………………
…
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… …………… ……………… ……………
… …
Konsultasi ……………… ……………… ……………… …………… ……………… …………….
… .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F ……………… ……………… …………… ……………… …………….
… .
Tindakan: ……………… ……………… ……………… …………….
.
Obat obatan:
Parasetamol 3 x …mg ……………… ……………… ……………… ……………… ………………… …………….
Vitamin A 100 000 IU … … … ……………… ………………… .
Talk Salisilik ……………… ……………… ……………… ……………… …………………
… … …
……………… ……………… ………………
… … …
Nutrisi: ……………… ……………… ……………… …………… ……………… …………….
… .
Mobilisasi: ……………… ……………… ……………… …………… ……………… …………….
… .
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………… ……………… ……………… …………… ………………
…
Febris ……………… ……………… ……………… …………… ………………
…
Sesak ……………… ……………… ……………… …………… ………………
…
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol
13
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……………… ……………… ……………… …………… ………………
…

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Morbi B 05 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
…. Nama Dokter: li
………………………… Penyerta ……………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
…. … Fisik
Nama Pelaksana ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
Verifikasi: … darah
………………………… Komplikasi ……………………… ……….. Pemeriksaan rutin urin dan
… feses
.. ……………………… ……….. …….
… ………………………………… .
…
……………………… ……….. …….
… ………………………………… .
…

14
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL
2008
Nama Pasien: No. Rekam Medis: Tgl Lahir: ……………… Jam ……………….
………………………………… ………………….
Jenis Kelamin: Cara Lahir: Berat Lahir: Panjang Lingkar Nilai Apgar:
……………………. …………………… …………….gr Badan: Kepala: ……………….
. … am …………..cm ………………c
m
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
……………………………….
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
…………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… … ………….
…
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Diagnosis:
Utama ………………………… ……………………… ……………………….
….
Penyerta ………………………… ……………………… ……………………….
….
Komplikasi ………………………… ……………………… ……………………….
….
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………………… ……………………… ………………………. …………….
….
Konsultasi ………………………… ……………………… ………………………. …………….
….
Pemeriksaan DTL, Gula Darah, Bilirubin total (direk dan indirek), Bilirubin total
Penunjang: Preparat apusan darah, G6PD, Gol. Darah ibu dan (direk dan …………….
bayi (ABO dan indirek)
Rhesus), Uji Coombs
Tindakan: Terapi sinar Perawatan tali pusat
Perawatan tali …………….
pusat
Obat obatan: Vit. K1 1 mg IM atau oral 2 mg - …………….
Nutrisi: ASI ad libitum ASI ad libitum ASI ad libitum
Mobilisasi: ………………………… ……………………… ……………………….
….
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………………… ……………………… ……………………….
….
Febris ………………………… ……………………… ……………………….
….
Sesak ………………………… ………………………. ……………………….
….
Sianosis ………………………… ………………………. ……………………….
….
Ikterus ………………………… ……………………… ……………………….
….
15
Pendidikan/Rencana Perawatan bayi dan tali pusat Kontrol poliklinik
Pemulangan: Perawatan mamae
Tentang ASI
Imunisasi
Varians: ……………………………. ……………………… ……………………….
…….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Hiperbilirubinemia P 59 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
… Nama Dokter: Penyerta ……………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
……………………… … Fisik
…… Nama ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
Pelaksana Verifikasi: … darah
………………………… Komplikasi ……………………… ……….. ASI 99.9
… … 8
……………………… ……….. Injeksi obat 99.2
…
……………………… ……….. Terapi sinar 99.8
… 3

16
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR BRONKIOLITIS
AKUT
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… … ………….
…
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL AGD - Baca Tes Mt -
AGD Tes Mt …………..
CXR PA
Tindakan: Oksigen - - Angkat IVFD - …………..
Pasang IVFD
Obat obatan:
Inj. Ampiciilin 4 x ………………. …………… …………… …………… …………… …………
..…mg ………………. …………… …………… …………… …………… …………
Inj. Kemicetine 4 x … ………………. …………… …………… …………… …………… …………
mg ………………. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..

:…………………………
..

…………………………
…
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
Kesadaran ………………. …………… …………… …………… ……………
Febris ………………. …………… …………… …………… ……………
Sesak ………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ………………
………………. …………… ……………. …………… ……………….
17
 …. … .

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Bronkiolitis Akut J 21 Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
… Nama Dokter: Penyerta ……………………… ……….. Visite/Konsul Pemeriksaan 89.7
……………………… … Fisik
…… Nama ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.5
Pelaksana Verifikasi: … darah
………………………… Komplikasi ……………………… ……….. Foto toraks PA 87.4
… … 4
……………………… ……….. Pemasangan IVFD & Inj. 99.2
… obat
……………………… ……….. Oksigen 93.9
… 6

18
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR TUBERKULOSIS
PARU
200
8
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… … ………….
…
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS…. HS….. HS…. HS….. HS….. HS….. HS….. HS… HS….. HS…..
. . ..
Diagnosis:
Penyakit Utama ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Penyakit Penyerta ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Komplikasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………
….
Konsultasi ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………
….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
AGD, Gula Darah … … … … …
dan Elektrolit ……………
Tes Mt ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… …
Foto toraks PA … … … … ……
……………… ………………. ………………. ………………. ……………..
.. . . . ……………….
……………… ……………… ……………… ………………
. . . .
Tindakan: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……………
IVFD:…cc/hr …
Obat obatan:
INH 1 x ….mg ……………… ……………… ……………… ……………… …………………
Rifampisin 1 x …mg … … … … … ……………
Pirazinamid 2 x … mg ……………… ……………… ……………… ……………… …………………
… … … … …
……………… ……………… ……………… ……………… ………………….
… … … … .
Nutrisi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Mobilisasi: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Febris ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
19
 Defisit neurologis ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……...……... ……...……... ……...……... ……...……... ……...……...

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… Nama Dokter: PF
……………………… Penyerta ……………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop 90.
….. Nama Pelaksana … darah 5
Verifikasi: ……………………… ……….. AGD, Gula Darah dan
… elektrolit
…………………………
.. Komplikasi ……………………… ……….. Pemasangan IVFD 99.
… 2
……………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
…

20
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR MENINGITIS
TUBERKULOSIS
200
8
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS…. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…. HS….. HS….. HS….. HS…..
. .
Diagnosis:
Penyakit Utama …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Penyakit Penyerta …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Komplikasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
….
Konsultasi …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
….
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses,
AGD, LP, Tes Mt, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
CXR PA, …
CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
…
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Diazepam 2 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
INH 1 x ….mg …….. ……… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …
Rifampisin 1 x …mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pirazinamid 2 x … mg …….. ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Prednison 3 x ..mg
Nutrisi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: …….. …… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik

21
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….…
…….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …..
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………… Utama Meningitis A 17 Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan 89.7
…… Nama Dokter: Tuberkulosis PF
……………………… Penyerta ……………………… ………. Pemeriksaan mikroskop 90.5
….. Nama Pelaksana … . darah
Verifikasi: ……………………… ………. AGD, Gula Darah dan
……………………… … . elektrolit
….. Komplikasi ……………………… ………. Pemasangan IVFD 99.2
… .
……………………… ………. Pungsi Lumbal
… .
……………………… ………. CT Scan
… .

22
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR MENINGITIS
BAKTERIALIS
2008
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS…. HS…. HS…. HS…. HS…. HS…..
. . . . .
Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……... ……………
. . ….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……... ……………
. . ….
Pemeriksaan
Penunjang: DTL, Urin, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……... ……………
Feses, AGD, LP . . ….
Tes Mt, CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……... ……………
. . …
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Diazepam 2 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
Ampicillin 6 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …
Kemicetine 4 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Metilprednisolon 3 x ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
..mg

…………………………
…
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
23
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Kejang ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
. .
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……...
……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... . . ……...
…….. ……..
. .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………… Utama Meningitis G 00 Visite/Konsul: Anamnesis 89.
…… Nama Dokter: Bakterialis 0
……………………… Penyerta ……………………… ………. Visite/Konsul Pemeriksaan 89.
….. Nama Pelaksana … . Fisik 7
Verifikasi: ……………………… ………. Pemeriksaan mikroskop 90.
……………………… … . darah 5
….. Komplikasi ……………………… ………. AGD, Gula Darah dan
… . elektrolit
……………………… ………. Pemasangan IVFD 99.
… . 2
……………………… ………. Pungsi Lumbal
… .
……………………… ………. CT Scan
… .

24
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR ENSEFALITIS
200
8
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): (Rp):
. …………… …………… …………. …………..
… …
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: …
…
Diagnosis:
Penyakit Utama ……………… ……………… ……………… ……………… ……………….
.. .. .. .. .
Penyakit Penyerta ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
… … … … …
Komplikasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
… … … … …
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………… ……………… ……………… ……………… ………………. ……………
. . . . ….
Konsultasi ……………… ……………… ……………… ……………… ………………. ……………
.. .. .. .. . ….
Pemeriksaan
Penunjang: DTL, Urin, ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Feses, AGD, LP Tes Mt,
CXR PA, CT Scan
Tindakan: IVFD:…cc/hr Pasang IVFD ……………… ……………… ……………… Angkat IVFD
.. .. ..
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … ……………… ……………… ……………… ……………… …………………
mg … … … … …………………
Diazepam 2 x ….mg ……………… ……………… ……………… ……………… … ……………
Ampicillin 4 x ….mg… … … … ………………… …
Kemicetine 4 x …mg ……………… ……………… ……………… ……………… …
…
Metilprednisolon 3 x … … … …………………
..mg ……………… ……………… ……………… ……………… …
… … … … …………………
………………………… ……………… ……………… ……………… ……………… …
… … … … … ………
……………… ……………… ……………… ………………
… … … …
Nutrisi:
Mobilisasi:
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……………… ……………… ……………… ……………… ……………….
.. .. .. .. .
Febris ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… 25
… … … … …
Kejang ……………… ……………… ……………… ……………… ………………
… … … … …
Defisit neurologis ……………… ……………… ……………… ……………… ……………….
. . . .
Pendidikan/R. Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR EFUSI PLEURA
TUBERKULOSIS
200
8
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: …………… ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… … ………….
…
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS… HS….. HS…. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…. HS….. HS…..
.. . .
Diagnosis:
Penyakit Utama …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Penyakit Penyerta …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Komplikasi …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
. . . ….
Konsultasi …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……... ……………
. . . ….
Pemeriksaan
Penunjang: DTL, Urin, …… …… …… …… ……… ……… ……… …… …… ……… ……………
Feses, AGD, Pungsi … … … … … ….
Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... … …
…...
Obat obatan:
Parasetamol 3 x … ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………
Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …
Pirazinamid 2 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Prednison 3 x ..mg
Nutrisi: …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Mobilisasi: …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Hasil (Outcome):
Kesadaran …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
26
 Febris …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Defisit neurologis …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Pendidikan/R. Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: …….. ……... …….. ……... ……... ……... ……... …….. ……... ……...
. . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
…………………… Akhir:
…… Nama Dokter: Utama Efusi Pleura A 15.6 Visite/Konsul Anamnesis , P F 89.0 89.7
…………………… Tuberkulosis
…… Penyerta ………………………… ………. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
. .
………………………… ………. AGD, Gula Darah dan
Nama Pelaksana . elektrolit
Verifikasi: Komplika ………………………… ………. Pemasangan IVFD 99.2
…………………… si .
…… ………………………… ………. Pungsi Lumbal
.
………………………… ………. Foto toraks PA, USG Paru 87.44
.

27
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR EFUSI PLEURA
BAKTERIALIS
200
8
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
………………………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan …………… msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
. …………… …………… ………….
… …
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR HR 8 HR 9
10
HS….. HS….. HS….. HS…. HS…. HS…. HS….. HS…. HS…. HS….
. . . . . .
Diagnosis:
Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……………
. . ….
Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. ……………
. . …..
Pemeriksaan
Penunjang: DTL, Urin, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
Feses, AGD, Tes Mt, ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... . . ……………
CXR PA, USG Paru ……... ……... ……... ……... ……... …….. …….. …….. …….. …….. ……
Biakan cairan pleura . .
…….. ……..
.
Tindakan:
Pungsi pleura ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……………
WSD …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……
Obat obatan:
Ampicillin 4 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……...
Kemicetine 4 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……...
Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……………
……………………… ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
……... ……... ……... ……
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
…….. ……... ……..
. .
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
Hasil (Outcome):
Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
28
 Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
Sesak napas ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
Pendidikan Penjelasan Penjelasan Gizi & Gizi & Kontrol
Imunisasi Imunisasi poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …….. ……..
. .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………… Utama Efusi Pleura J 90 Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan
…… Nama Dokter: Bakterialis PF 89.7
……………………… Penyerta ……………………… ………. Pemeriksaan mikroskop 90.5
…… … . darah
Nama Pelaksana ……………………… ………. AGD, Gula Darah dan
Verifikasi: … . elektrolit
……………………… Komplikasi ……………………… ………. Pemasangan IVFD 99.2
… .
…… ……………………… ………. Pungsi Pleura
… .
Foto toraks PA USG Paru 87.44
……………………… ………. WSD Paru
… .

29
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN DERAJAT BERAT
(GIZI BURUK)
2008
Nama Pasien: Umur:……… Berat Tinggi Badan: No. Rekam
………………………… … Badan:…..kg …..cm Medis:………….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 4 Minggu
………………………
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp):
……………. msk: klr: ……... hari …….. (Rp): …………..
…………… …………… ………….
… …
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV
Diagnosis:
Penyakit Utama …………………… ………………… ………………… ……………………
… …
Penyakit Penyerta …………………… ………………… ………………… ……………………
… …
Komplikasi …………………… ………………… ………………… ……………………
… …
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan …………………… ………………… ………………… …………………… ……………
dokter … … …
Konsultasi …………………… ………………… ………………… …………………… ……………
… … …
Pemeriksaan DTL, Urin, Feses, Albumin, Globulin, ………………… ……………………
Penunjang: Eektrolit, Tansferin, Feritin, Profil … …………………… ……………
Lemak, CXR PA, EKG. ………………… …
…
Tindakan:
IVFD: …..cc/hari ……………………. ………………… ………………… ……………………. ……………
TPN: … kkal/hari ………………….. …. …. ………………….. ….
…………………. ………………….
. .
Obat obatan: ……………………. ………………… ………………… …………………….
………………….. …. …. ………………….. ……………
…………………. …………………. ….
. .
Nutrisi: ……………………. ………………… ………………… …………………….
………………….. …. …. ………………….. ……………
…………………. …………………. ….
. .
Mobilisasi: …………………. ………………… ………………… …………………. ……………
. . ….
Hasil (Outcome):
BB, LLA ……………………. ………………… ………………… …………………….
… ….
Pendidikan: Gizi dan cara pemberian makanan Kontrol Polilinik
Imunisasi.

30
Varians: …………………… ………………… ………………… ………………………
…… … … …
……………… ………………… ………………… ………………………
… … ….

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
………………………… Utama Kwashiorkor E40 Visite/Konsul Anamnesis & 89.0 dan 89.7
……. PF
Marasmus E41 Pemeriksaan mikroskop 90.5
Nama Dokter: darah
………………………… Marasmik E42 Pemasangan IVFD 99.2
…… Kwashiorkor
Penyerta ………………………… ……….. Foto toraks PA 87.44
Nama Pelaksana ………………………… ……….. AGD, Gula Darah, elektrolit ………….
Verifikasi: Komplikasi ………………………… ……….. EKG ………….
………………………… ………………………… ……….. ……………………………….. ……………
…….

31
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR HIV BAYI BARU
LAHIR
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Nilai APGAR: No. R M
……………………………………………… …………… ……………gr Badan: ……………… ……………
…… … am …………..cm ……
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 5 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
3
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal Hati, …………… …………… ……………
Fungsi Ginjal,PCR-RNA, …………..
Western blot.
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan: 2DV + 3 TC ……………… ……………… ……………… ……………….. ……………
NVP .. .. .. ……………….. ….
……………… ……………… ………………
.. .. ..
Nutrisi: PASI …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
32
 …
Nama Dokter: Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan DTL, Urin dan
………………… …. Feses rutin
… …………………… ………..
…
Nama Komplikasi …………………… ……….. Pemeriksan PCR- RNA
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ……….. Pemeriksaan Faal Hati dan
………………… … Ginjal
…

33
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
OBSERVASI FEBRIS (Panas > 7 hari dan
< 14 hari) 2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 6 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … … …
Diagnosis:
Penyakit Utama ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………
. . . . . ..
Penyakit Penyerta ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………
. . . . . ..
Komplikasi ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………
. . . . . ..
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………… …………..
. . . . . ..
Konsultasi ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………… …………..
. . . . . ..
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, CXR PA,
Tes Mt, ……………. ……………. ……………. …………… …………..
Biakan darah, Typhi . . . ..
dot,
Biakan empedu.
Tindakan: Pasang ……………. ……………. ……………. Angkat …………… …………..
IVFD . . . IVFD ..
Obat obatan:
Inj. Ampicilin 4 x ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………… ……………
……mg . . . . . .. ….
Inj. Kemicetine 4 x …………… …………… …………… ……………. …………… ……………
…mg . . . ……………. . .
Parasetamol 3 x …………… …………… …………… …………… ……………
…..mg . . . . .
Nutrisi: Makanan lunak ……………. ……………. ……………. …………… …………..
…….kkal/hr . . . ..
Mobilisasi: ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………… …………..
. . . . . ..
Hasil (Outcome):
Febris ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………
34
 . . . . . ..
Kesadaran ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………
. . . . . ..
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontr
Pemulangan: ol
poliklin
ik
Varians: ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………
. . . . . ..
…………… …………… …………… ……………. …………… ……………
. . . . .
Jumlah Biaya

Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… PF
Nama Dokter: Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan mikroskop darah 90.
………………… …. 5
… …………………… ……….. Pemasangan IVFD, Inj. Obat 99.
… & Tes Mt) 2
Nama Komplikasi …………………… ……….. Serologi Widal dan Igm IgG
Pelaksana …. (typhi
Verifikasi: dot)
………………… …………………… ……….. Biakan darah dan empedu
… ….

35
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR HIV ANAK
200
8
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm …………………………
…… … ….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 7 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. ………………. ………………. hari …………. …………
…
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7
HS HS HS HS HS HS HS
………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Diagnosis:
Penyakit Utama ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Penyakit Penyerta ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Komplikasi ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Konsultasi ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Faal ………… ………… ………… ………… …………
Ginjal, … … … … …
CD 4, Limfosit total, ………… ………… ………… ………… …………
… … … … …
Serologi HIV, PCR- ………… ………… ………… ………… ………… ………..
RNA, … … … … …
CXR PA/Lat, Tes Mt ………… ………… ………… ………… …………
… … … … …
Tindakan: ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Obat obatan:
ZDV + 3 TC ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
2mg/kgbb … … … … … … …
NVP 2 mg/kgbb ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
SMT-TMP 6 mg/kgbb ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Parasetamol 3 x ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
…….mg … … … … … … …
Nutrisi: NGT ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Mobilisasi: ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………..
… … … … … … …
Hasil (Outcome):
………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… 36
… … … … … … …
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
… … … … … … …
Pendidikan/Rencana Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR HEPATITIS AKUT
200
8
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
Penyakit Utama ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Penyakit Penyerta ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Komplikasi ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . . …
Konsultasi ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . . …
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F,SGOT, Urin rutin, Urin rutin,
SGPT, SGOT, SGOT, SGPT ……………
γGT, anti HAV, Ig M SGPT …
anti
HAV, HBs Ag , Tes Mt
Tindakan: IVFD ……………
…
Obat obatan: ……………
Hepatoprotektor …

Nutrisi: Diet Hati ……. ……………

kkal/hr …
Mobilisasi: ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . . …
Hasil (Outcome):
Febris
Ikterik
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi
Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
37
 Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… PF
Nama Dokter: Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan darah tepi
…. ……….. lengkap,
………………… …………………… Urin dan Feses rutin
… ….
Komplikasi …………………… ……….. Pemeriksan enzim hati
Nama …. ……….. Serologi marker hepatitis
Pelaksana …………………… Tes Mantoux
Verifikasi: … Pemasangan IVFD
…………………
…

38
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
FEBRIS LAMA (Panas > 2
minggu)
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS …. HS …. HS . HS . HS . HS . HS . HS . HS …. HS ….
Diagnosis:
Penyakit Utama ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Penyakit Penyerta ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Komplikasi ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . . …
Konsultasi ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . . …
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Biakan …… USG …… CT Scan …… ……
darah dan urin, Biakan …… Abd …… Kepala ……… …… ……………
empedu, Widal, Typhi …… o …… …………… ……… … …
dot, Faal hati dan ginjal, …… me …… … ……. ……
CXR PA/Lat, ANA, ……. n ……. …………… …
CRP, ASTO, Tes Mt …… … …….
……. ……………..
Tindakan: IVFD ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . . …
Obat obatan:
Inj. Ampicillin 4 x ……….. ………. …….. …… …….. …… …….. …… …….. ……
……mg ……….. . …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……..
Inj. Kemicetine 4 x ……….. ………. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. ……………
….mg ……….. . …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …….. …
Parasetamol 3 x …mg ……….
………………………. .
……….
.
Nutrisi: Diet Hati ……. ……………
kkal/hr …
Mobilisasi: ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ……… ……………
. . . . . …
39
Hasil (Outcome):
Febris ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Ikterik ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Pendidikan/Rencana Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
Pemulangan: poliklinik
Varians: ……….. ………. ……. …… ……. …….. …….. …….. ……… ………
. . . . .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ………… Visite/Konsul: Anamnesis & 89.0 dan 89.7
… … PF
Nama Dokter: Penyerta …………………… ………… Pemeriksaan darah tepi
…. … lengkap,
………………… …………………… ………… Urin dan Feses rutin
… … … Biakan darah, urin dan
…………………… …………… empedu
… ..
Nama Komplikasi …………………… ………… Pemeriksaan faal hati dan
Pelaksana …. … ginjal
Verifikasi: …………………… ………… Serologi ANA, CRP, ASTO
………………… … … Inj. Obat dan Tes Mantoux
… …………………… ………… CXR PA/Lateral
… …
…………………… …………
… …

40
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR DIFTERI
200
8
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
……………………………….
Tgl/Jam
R. Rawat Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. ……………… ………………. hari …………. …………
. …
H H H H H H H H H H H H H H
R R R R R R R R R R R R R R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 1
1 4
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Diagnosis:
Penyakit Utama Difte
ri
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... …..
. .
Komplikasi …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... …..
. .
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... ….. ………..
. .
Konsultasi …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... ….. ………..
. .
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, Tes CXR
MT, Kultur agar tellurite dari hidung dan lesi PA/Lateral EKG EKG EKG ………..
mukokutan , EKG
Tindakan: …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... …..
IVFD, NGT, Trakeostomi . . .………..
Obat obatan:
ADS ……IU …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... DPT
PP 2 x …….mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ……
atau Pen G 4 x … ………..
…..mg atau
Erithromisin 3 x …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
……mg
Parasetamol 3 x
……mg
Nutrisi: Makanan cair …….cc/hari ………..
Mobilisasi: Tirah Mobilisasi bertahap ………..
baring
Hasil (Outcome):
41
 Febris …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... …..
. .
Obstruksi laring …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... …..
. .
Karditis …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... …..
. .
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Penyuluhan Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklink
Varians: …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …... …..
. .
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama ………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
…
Nama Dokter: Penyerta ………………… ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan …………….
………………… …. feses
… ………………… ……….. Biakan dari hidung dan lesi mukokutan ……………..
…
Nama Komplikasi ………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Pelaksana ….
Verifikasi: ………………… ……….. EKG ……………..
………………… …
… ………………… ……….. CXR PA/Lateral …………….
….

42
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR TETANUS
200
8
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 14 hari
……………………………….
Tgl/Jam
R. Rawat Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. ……………… ………………. hari …………. …………
. …
H H H H H H H H H H H H H H
R R R R R R R R R R R R R R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 1
1 4
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis:
Penyakit Utama Tetanu
s
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... ………..
.
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... ………..
.
Pemeriksaan Penunjang: DTL, U, F, …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... ………..
Kultur infeksi fokal, kalsium darah, .
Tes Mantoux
Tindakan: …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... ………..
IVFD, NGT, Debridement infeksi .
fokal
Obat obatan:
TIG 3 000 IU IM
atau ATS 50 000 …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IU IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
PP 4 x ……..IU IV …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ………..
Fenobarbital 6 x…mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
IM …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Diazepam 6 x … mg
IV
Parasetamol 3 x
….mg
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. ………..
kkal/hari
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi ………..
43
 bertahap
Hasil (Outcome):
Febris …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Kesadaran …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Kejang …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… CM
… Utama …………………… ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
…
Nama Dokter: Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan …………….
………………… …. feses
… …………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
…
Nama Komplikasi …………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Pelaksana …. …………. Kalsium darah …………….
Verifikasi:……… …………………… IVFD, NGT …………….
… ….
…………………
….

44
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR SEPSIS PADA
ANAK.
200
8
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt 14 …….. (Rp): (Rp)
. ……………… ………………. hari …………. …………
. …
HR HR H H H H H HR HR HR HR HR HR HR
1 2 R R R R R 8 9 10 11 12 13 14
3 4 5 6 7
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama Sepsi
s
Penyakit Penyerta …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Komplikasi …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …………
. ….
Konsultasi …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …………
. ….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, U, F, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Kultur darah dan urin, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………
LP, …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ….
CXR PA/Lat ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
Tindakan: O2 …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …………
IVFD . ….
Obat obatan:
Inj. Sefotaksim 2 x … …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …………
mg Inj. Amikasin 2 x …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... ….
…..mg …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …... …...
Inj. Deksametason 3 x ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …..
…mg
Parasetamol 3 x ….mg
Nutrisi: TPN ……………. …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …... …………
. ….
Mobilisasi: Tirah Mobilisasi bertahap …………
baring ….
45
Hasil (Outcome):
Kesadran …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Febris …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Perdarahan sal. cerna …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Pendidikan/Rencana : Penjelasan penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol
poliklinik
Varians: …... …... …... …... …... …... …... ….. …... …... …... …... …... …...
.
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama Sepsis ……….. Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta …………………… ……….. Pemeriksaan rutin: darah, urin dan …………….
………………… …. feses
… …………………… ……….. Biakan Infeksi fokal ……………..
…
Nama Komplikasi …………………… ……….. Inj. Obat dan Tes Mantoux …………….
Pelaksana …
Verifikasi:……… …………………… ……….. LP, CXR PA/Lateral ……………..
… ….

46
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
…………………………………………………
…………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
Tgl/Jam
R. Rawat Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
HR 1 HR 2 HR 3 HR HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 H H H
4 R R R
10 11 1
2
HS .. HS .. HS .. HS HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………..
Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
……………
….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ………..
…
47
Nama Dokter: Penyerta …………………… ………..
………………… ….
… …………………… ………..
…
Nama Komplikasi …………………… ………..
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ………..
………………… …
…

48
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
…………………………………………………
…………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
Tgl/Jam
R. Rawat Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. ……………… ………………. hari …………. …………
. …
H H H H H H H H H H H H H H
R R R R R R R R R R R R R R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 1 14
1 3
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………..
Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ………..
…
49
Nama Dokter: Penyerta …………………… ………..
………………… ….
… …………………… ………..
…
Nama Komplikasi …………………… ………..
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ………..
………………… …
…

50
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
……………
….
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
3
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: …
… … …
Diagnosis:
Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… ……………
Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..
Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Obat obatan:
………………. ……………… ……………… ……………… ……………….. ……………
………………. .. .. .. ……………….. ….
……………… ……………… ………………
.. .. ..
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………
Pendidikan/Rencana ………………. …………… …………… …………… ……………
Pemulangan:
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya

51
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ………..
…
Nama Dokter: Penyerta …………………… ………..
………………… ….
… …………………… ………..
…
Nama Komplikasi …………………… ………..
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ………..
………………… …
…

52
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
…………………………………………………
…………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: Rwt …….. (Rp): ……………
. ………………. ………………. ……... ………….
hari
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6
Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:
… … … … … …
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter …………..
Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
……………
….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ………..
…
Nama Dokter: Penyerta …………………… ………..
53
………………… ….
… …………………… ………..
…
Nama Komplikasi …………………… ………..
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ………..
………………… …
…

54
 CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs
CASEMIX SMF KESEHATAN ANAK RSUD
BANGIL KABUPATEN PASURUAN
PROVINSI JAWA TIMUR
…………………………………………………
…………..
2008
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam
……………………………………………… …………… ……………..kg …………..cm Medis:
…… … ………………………
…….
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
……………………………….
Tgl/Jam
R. Rawat Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan …………… masuk: keluar: ……... …….. (Rp): (Rp)
. ………………. ………………. hari …………. …………
…
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Raw Raw Rawa Rawa Rawa Rawa Rawa
at 1 at 2 t3 t4 t5 t6 t7
Hari Hari Hari Hari Hari Hari Hari
Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit.. Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Komplikasi
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter ………..
Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan: ………..

Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):

Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
………………… 10 CM
… Utama …………………… ………..
…
Nama Dokter: Penyerta …………………… ………..
55
………………… ….
… …………………… ………..
…
Nama Komplikasi …………………… ………..
Pelaksana ….
Verifikasi: …………………… ………..
………………… …
…

56