SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F-1.

08

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 5 2 0 3 0 9 2 1 1 2 1 1 0 0 5 0
2. Nama Kepala Keluarga NURDIN
3. Alamat RT 0 0 5 RW -
a. Desa/Kelurahan Kalijaga c. Kab/Kota Lombok Timur
b. Kecamatan Aikmel d. Provinsi Nusa Tenggara Barat
Kode Pos 8 3 6 5 3 Telepon .

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ..............................
2. Alamat Tujuan Pindah Tebaban Lauk RT 0 0 3 RW 0 0
a. Desa/Kelurahan Kalijaga c. Kab/Kota Lombok Timur
b. Kecamatan Aikmel d. Provinsi Nusa Tenggara Barat
Kode Pos 8 3 6 5 2 Telepon 9 8 8 8 7 7 6
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
3. Klasifikasi Pindah 2
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4. Jenis Kepindahan 4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status Nomor KK Bagi Yang 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
5. 3
Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
Status Nomor KK Bagi Yang
6. 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Pindah
7. Rencana Tgl Pindah 2 7 1 2 2 0 1 7
8. Keluarga Yang Pindah

NO. NIK NAMA SHDK

1 5 2 0 3 0 9 6 5 0 9 8 9 0 0 0 2 SRIANI 0 3

Diketahui oleh : Dikeluarkan oleh :

Camat, Pemohon, Plt.Kepala Desa Kalijaga,
Nomor : .................. 20.., tgl. ., 20 Nomor : 475/2/D.KJ/2017

(.........................................................) NURDIN SUBKI, S.Sos

NIP. 196912312009061060
DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
Status Nomor KK Bagi Yang
4. 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
Pindah
5. Tanggal Kedatangan 2 7 1 2 2 0 1 7
6. Alamat Tebaban Lauk RT 0 0 3 RW 0 0
a. Desa/Kelurahan Kalijaga c. Kab/Kota Lombok Timur
b. Kecamatan Aikmel d. Provinsi Nusa Tenggara Barat
Kode Pos 8 3 6 5 2 Telepon 9 8 8 8 7 7 6
7. Keluarga Yang Datang

NO. NIK NAMA SHDK

1 5 2 0 3 0 9 6 5 0 9 8 9 0 0 0 2 SRIANI 0 3
Diketahui oleh: Diterima oleh:
Camat Kepala Desa/Lurah
No .., tgl. ., 20 No .., tgl. ., 20

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIP.
 F-1.25

PROVINSI : 5 2 *) Nusa Tenggara Barat

KABUPATEN/KOTA : 0 3 *) Lombok Timur
KECAMATAN : 0 9 *) Aikmel
DESA/KELURAHAN : 0 3 *) Kalijaga
DUSUN : Lauq Peken

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Nomor : 475/2/D.KJ/2017

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 5 2 0 3 0 9 2 1 1 2 1 1 0 0 5 0
2. Nama Kepala Keluarga NURDIN
3. Dusun Lauq Peken RT 0 0 5 RW -
Dusun Lauq Peken
a. Desa/Kelurahan Kalijaga c. Kab/Kota Lombok Timur
b. Kecamatan Aikmel d. Provinsi Nusa Tenggara Barat
Kode Pos 8 3 6 5 3 Telepon .
4. NIK Pemohon 5 2 0 3 0 9 6 5 0 9 8 9 0 0 0 2
5. Nama Lengkap SRIANI

DATA KEPINDAHAN
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
1. Alasan Pindah 1
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ..............................
2. Alamat Tujuan Pindah Tebaban Lauk RT 0 0 3 RW 0 0
Dusun .
a. Desa/Kelurahan Kalijaga c. Kab/Kota Lombok Timur
b. Kecamatan Aikmel d. Provinsi Nusa Tenggara Barat
Kode Pos 8 3 6 5 2 Telepon 9 8 8 8 7 7 6
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
3. Jenis Kepindahan 4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
Status KK Bagi Yang Tidak
4. 3 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Pindah
5. Status KK Bagi Yang Pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 5 2 0 3 0 9 6 5 0 9 8 9 0 0 0 2 SRIANI Seumur Hidup 0 3

Kalijaga, 2017
Petugas Registrasi, Pemohon,

(...............................................) SRIANI

Keterangan:
*) Diisi Oleh Petugas