A.

INTERVENSI
Tgl/jam Dx.Kep Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi

1/8/2017 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan Cardiac Care
13.15 berhubungan dengan selama 1x5 jam, penurunan curah jantung a. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
perubahan kontraktilitas dapat teratasi, tanda vital dalam batas b. Monitor status cardiovaskuler
jantung normal dan bebas gejala gagal jantung, c. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
output urine adekuat dengan kriteria hasil d. Monitor status pernapasan yang menandakan gagal
: jantung
- Tanda vital dalam rentang normal e. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
(tekanan darah, nadi, respirasi) f. Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Dapat mentoleransi aktivitas g. Monitor adanya dispneu,fatigue, takipneu, ortopneu.
- Tidak ada edema paru. Perifer, dan
tidak ada asites Vital Sign Monitoring
- Tidak ada penurunan kesadaran a) Monitor TD, suhu, nadi dan RR
b) Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk dan berdiri.
d) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan.
e) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama dan setelah
beraktivitas.
f) Monitor kualitas nadi.
g) Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
h) Monitor suara paru.
i) Monitor pola pernapasan abnormal
j) Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
k) Monitor sianosis perifer
l) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
m) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
1/8/2017 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
13.17 berhubungan dengan selama 1 x 5 jam, gangguan pertukaran a. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
perubahan membrane alveolar- gas klien dapat teratasi, tidak ada keluhan bila perlu
kapiler sesak napas atau penurunan respon napas, b. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
dengan kriteria hasil : c. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas
- Tidak ada sianosis, dan dyspneu buatan
(mampu mengeluarkan sputum, d. Pasang mayo bila perlu
mampu bernapas dengan mudah, e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tidak ada pursed lips) f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Tanda-tanda vital dalam batas g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
normal h. Lakukan suction pada mayo
- Tidak ada penggunaan otot i. Berikan bronkodilator bila perlu
bantu pernapasan j. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
k. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
l. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring
a. Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
c. Monitor suara napas
d. Monitor pola napas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot diafragma
g. Auskultasi suara napas, catat area penurunan/ tidak
adanya venitilasi dan suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crackles dan ronkhi pada jalan napas utama
i. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
1/8/2017 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Activity Therapy
13.20 berhubungan dengan selama 1 x 5 jam, klien dapat a. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
penurunan curah jantung meningkatkan kemampuan merencanakan program terapi yang tepat
beraktivitasnya, dengan kriteria hasil : b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
- Berpartisipasi dalam aktivitas dilakukan
fisik tanpa disertai peningkatan c. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
tekanan darah, nadi, dan RR dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial.
- Mampu melakukan aktivitas d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
sehari-hari secara mandiri yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan.
- Tanda-tanda vital normal e. Bantu untuk mendapatkan alat bantu aktivitas seperti kruk,
- Sirkulasi status baik kursi roda
- Status kardiopulmunari adekuat f. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Status respirasi : pertukaran gas g. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
dan ventilasi adekuat h. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
i. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
j. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan.
k. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.
B. IMPLEMENTASI
Tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi Respon pasien Paraf

1/8/2017 1,2,3 Mengukur tanda-tanda vital S:-

13.10 O : RR : 30 kali/menit, TD : 85/65 mmHg, HR : 74
kali/menit, capillary refill 3 detik, SaO2 : 94%, S :
36,70C

1 Memposisikan klien untuk memaksimalkan S:-

ventilasi O : klien diposisikan semi fowler

1,2 Memonitor kualitas nadi S:

O : Nadi teraba lemah, N : 74 x/menit

1,2 Memonitor frekuensi dan irama pernapasan, pola S :-

napas. O : Napas cepat dan dangkal, RR : 30 x/menit

2 Mencatat pergerakan dada S:-

O : pergerakan dada kanan dan kiri simetris
1,2 Mengauskultasi suara napas S:-
O : tidak terdengar suara napas tambahan
1 Memonitor suhu, warna dan kelembaban kulit S:
O : S : 36,70C, akral teraba dingin pada kaki dan akral
teraba hangat pada tangan, bibir terlihat pucat dan
kering, turgor kulit tidak elastic, kulit lembab

2 Memonitor respirasi dan status O2 S:-

O : RR : 30 x/menit, SaO2 : 94%
F. EVALUASI
Tgl/jam Dx. Kep Evaluasi Paraf