FORM SCREENING DEWASA (MUST)

Nama : Berat Badan :

Jenis Kelamin : Tinggi Badan :

Umur : IMT :
 BMI pasien (kg/m2)
a. > 20 (>30 obese) a. Skor 0
1.
b. 18,5 -20 b. Skor 1
c. < 18,5 c. Skor 2
Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja ( 3-6 bulan yang lalu)
a. < 5% a. Skor 0
2.
b. 5-10% b. Skor 1
c. > 10% c. Skor 2
Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak mendapatkan asupan makanan > 5 hari
3.
Skor 2
Total Skor Skrining MUST (Malnutrition Universal Skrining Tool)
Kesimpulan :

Skor 0 = Resiko Rendah

Skor 1 = Resiko Sedang

Skor 2 = Resiko Tinggi

Bahan Masakan
Waktu Energi Protein Lemak Kh Fe Vit C
Nama Masakan Banyaknya
makan Bahan (kkal) (gram) (gram) (gram) (mg) (mg)
URT Gram

TOTAL
JUMLAH KEBUTUHAN
SELISIH
 PROSENTASE
SELISIH PROSENTASE