Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN
Jln. Budi Utomo No.6 Telp.(0352) 484064 Email:puskesmasronowijayan@yahoo.com
PONOROGO
Kode Pos 63471

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT


PROGRAM GIZI
UPT PUSKESMAS RONOWIJAYAN TAHUN 2018

I. DATA RESPONDEN

Nomor Responden .............................................

Umur Responden .............................................

Alamat Responden 1. Dalam Wilayah 2. Luar Wilayah

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan


1. SD Kebawah 4. D1-D2-D3
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 Keatas
1. PNS/TNI/ POLRI 4. Pelajar/
2. Pegawai Swasta Mahasiswa
Pekerjaan Utama
3. Wiraswasta/ 5. Ibu Rmh Tangga
Usahawan 6. Lainnya

II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA

Nama ........................................................

NIP/Data Lainnya ........................................................

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PROGRAM GIZI

HARAPAN KENYATAAN

SM : Sangat Mengharapkan SS Sangat Sesuai


M : Mengharapkan S Sesuai
KM : Kurang Mengharapkan KS Kurang Sesuai
TM : Tidak Mengharapkan TS Tidak Sesuai
Mohon isi kuesioner ini dengan tanda silang pada kotak yang tersedia

Pelayanan yang saya terima pada


HARAPAN KENYATAAN
program GIZI
SM M KM TM Di Puskesmas Ronowijayan SS S KS TS
1. Screening Bumil Kurang Energi
Kronis (KEK)
2. Pemberian Makanan Tambahan
Bumil Kurang Energi Kronis (KEK)
3. Penyuluhan gizi pada ibu bayi, ibu
hamil, ibu bersalin
4. Konseling ASI dan Makanan
Pendamping (MP) ASI kepada
bayi, balita, ibu hamil, ibu bersalin
5. Pemeriksaan antropometri
6. Penentuan Status Gizi
7. Penjaringan Gizi Buruk
8. Pelacakan Balita Gizi Buruk
9. Pemberian Makanan Tambahan
Gizi Buruk/PMT Pemulihan
10. Distribusi Vitamin A
11. Sweeping Vitamin A
12. Pemantauan garam beryodium
13. Penyuluhan gizi pada masyarakat
14. Survei Keluarga Sadar Gizi
(Kadarzi)
15. Penyuluhan KP (Kelompok
Pendamping) ASI
JUMLAH

Saran/masukan bagi perbaikan/kebutuhan terhadap pelayanan Gizi di Puskesmas


Ronowijayan
(sebutkan)............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................