KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PUSAT PENILAIAN PENDIDIKAN
Jl. Gunung Sahari Raya No. 4 (Eks Kompl. Siliwangi) Jakarta Pusat 10710
Telepon: (021) 384 7537, 384 9140, 3846736 Facsimile: (021) 384 9140
Laman : http://www.litbang.kemdiknas.go.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah mengikuti kegiatan Penulisan soal Tahap 2* dan menyerahkan soal kepada Pusat
Penilaian Pendidikan dengan rincian sebagai berikut :

No Bidang Studi Jenjang Jumlah Soal Keterangan

1 ……………………………. …………….. …………………….. Soal Disubmit

2 …………………………… …………….. …………………… Soal Diterima

3 …………………………… …………….. …………………… Soal Ditolak

2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau ketidaksesuaian atas hasil yang sudah
saya serahkan sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan ke Kas Negara atas akibat kesalahan atau ketidaksasuaian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

..............., ............................

, Pembuat Pernyataan,

(...............................................)

*Coret yang tidak perlu