Kandidiasis Mukosa 2013 PDF
Kandidiasis Mukosa 2013 PDF
Sunarso Suyoso
Departemen/ SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
SINONIM
DEFINISI
ETIOLOGI
1
KVV umumnya karena C.albicans (80-90%), C.glabrata (6-10%),
C.tropicalis (5-10%), C.parapsilosis, C.krusei, C.stellatoidea, C.kefyr1,3,5
dan Saccharomyces cerevisiae.5
Penelitian pada tahun 2002 di Jakarta didapatkan penyebab KVV adalah
C.albicans 62,3%, dan C.non-albicans 30,4%, (C.glabrata 18,8%,
C.tropicalis 8,7%, C.parapsilosis 2,9% dan infeksi campuran 7,3%).6
Penelitian pada tahun 2004 di Surabaya didapatkan penyebab KVV adalah
C.albicans 34,8% dan C.non-albicans 65,2% (C.tropicalis 41,3%, C.glabrata
17,4%, C.guilliermondii, C.kefyr dan C.stellatoidea masing-masing 2,2%).7
Pada garis besarnya : C.albicans 6,7%, C.non-albicans 40%, C.albicans +
C.non-albicans 46,6% dan C.non-albican + C.non-albicans 6,7%.7
Penelitian pada tahun 2011 di Surabaya pada pasien AIDS (CD4 200-300)
yang menderita KVV didapatkan penyebabnya C.albicans 85,7% dan
C.glabrata 14,3%, tidak dijumpai C.dubliniensis.8
Penyebab BK/BPK sama dengan penyebab K\/V.1,3
CARA PENULARAN
2
5. Infeksi rekurens pada wanita sehat (HIV 5-10% Jarang
negatif) (idiopathik)
10
6. Antifungal resistance Jarang Umum
Penelitian pada tahun 2011 di Surabaya pada pasien AIDS (CD4 200-300)
yang menderita KVV dengan mendapat antibiotika spektrum luas
(Seftriakson, Siprofloksasin dan Seftasidim) sebanyak 66,7%, sedangkan
KVV yang dengan mendapat antibiotika spektrum sempit (Kotrimoksasol,
Rifampisin) sebanyak 33,3%.8
PATOGENESIS
1. Faktor mekanis : trauma (luka bakar, abrasi), oklusi lokal, lembab dan
atau maserasi, gigi palsu, bebat tertutup atau pakaian, kegemukan
2. Faktor nutrisi : avitaminosis, defisiensi besi (Kandidiasis mukokutaneus
kronis)3, defisiensi folat, Vit B1213, malnutrisi generalis
3. Perubahan fisiologis : umur ekstrim (sangat muda/sangat tua),
kehamilan, KVV terjadi pada 50% wanita hamil terutama pada trimester
terakhir12, menstruasi.
4. Penyakit sistemik : Down’s Syndrome, Akrodermatitis enteropatika,
penyakit endokrin (Diabetes mellitus, penyakit Cushing,
hipoadrenalisme, hipotiroidisme, hipoparatiroidisme), uremia, keganasan
terutama hematologi (leukemia akut, agranulositosis 13), timoma,
Imunodefisiensi (Sindroma AID, Sindroma imunodefisiensi kombinasi
berat, defisiensi Myelo peroksidase, Sindroma Chediak – Higashi,
Sindroma Hiper immunoglobinemia E, penyakit granulomatosus kronis,
Sindroma Di George, Sindroma Nezelof),
5. Penyebab iatrogenik : pemasangan kateter, dan pemberian IV, radiasi
sinar-X (Xerostomia 13), obat-obatan (oral – parenteral – topikal -
aerosol), antara lain : kortikosteroid dan imunosupresi lain, antibiotik
spektrum luas, metronidazol, trankuilaiser, kontrasepsi oral (estrogen),
kolkhisin, fenilbutason, histamine 2-blocker.
3
jaringan pejamu dan ke 2 bentuk menunjukkan virulensi yang potensial dan
berperanan infeksi pada manusia.9 Bentuk hifa mempercepat kemampuan
Candida invasi jaringan.9
FAKTOR PERTAHANAN PEJAMU.
Faktor pertahanan pejamu pada KVV terjadi lokal saja, yaitu pada
epitel vagina, sedangkan imunologis yaitu antibodi masih belum jelas (+/-).10
Sedang pada KO faktor pertahanan pejamu pada lokal adalah T.cell
CD 8 dan epitel, sedangkan pertahanan sistemiknya pada T.cell CD 4 lebih
banyak dari pada T.cell CD 8.10 Perbedaan tersebut sebagai berikut10 :
GEJALA KLINIS
4
1.2. Kandidiasis atrofi akut
Disebut juga midline glossitis,11 kandidosis antibiotik,3 glossodynia,1
antibiotic tongue,1 kandidosis eritematosa akut.2
Mungkin merupakan kelanjutan kandidiasis pseudomembran
akut akibat menumpuknya pseudomembran.11 Daerah yang terkena
tampak khas sebagai lesi eritematosa, simetris, tepi berbatas tidak
teratur pada permukaan dorsal tengah lidah, sering hilangnya papila
lidah11 dengan pembentukan pseudomembran minimal dan ada
rasa nyeri.2 Sering berhubungan dengan pemberian antibiotik
spektrum luas,2,3 kortikosteroid sistemik, inhalasi maupun topikal.3
5
1.2. Bentuk Kronis
1.2.1. Hiperplastik : a. Nodular, b. Plak
1.2.2. Eritematous
1.3. Lesi berhubungan Candida
1.3.1. Denture Stomatitis (Kandidiasis atrofi kronis)
1.3.2. Angular Cheilitis (Kheilosis Kandida)
1.3.3. Glositis romboid median
1.3.4. Linear gingival erythema
6
Angka kesakitannya sangat menurun dalam beberapa tahun ini
karena adanya terapi antiretroviral (ARV).14,15
Pasien transplantasi kurang berkembang menjadi Kandidiasis
superfisialis (Kandidiasis oral dan kutis) dibanding dengan pasien HIV,
tetapi penerima organ transplantasi lebih berkembang menjadi
Kandidiasis sistemik,14 terutama pada 2-6 minggu post transplantasi
(periode dini) dan 1-6 bulan post transplantasi (periode intermediet),14 dan
juga dapat terjadi aspergilosis.14 Pada lebih 6 bulan post transplantasi
(periode lanjut) maka yang terjadi biasanya histoplasmosis diseminata,
aspergilosis dan dermatofitosis.14
Bila terjadi penolakan organ transplant maka yang terjadi adalah
kriptokokkosis dan infeksi oportunistik lainnya.14
Lebih dari 50% pasien infeksi HIV akan berlanjut menjadi AIDS
dalam 3 tahun dengan tampak adanya Kandidiasis orofaring.16
Kandidiasis mukosa merupakan manifestasi paling sering dijumpai pada
anak-anak dengan infeksi HIV. Bila CD4 kurang dari 500 sel/mm3 infeksi
KO pada anak-anak dapat lebih berat, menetap dan resisten terhadap
pengobatan. Walau KO pada anak-anak usia 6 bulan pertama sering
dijumpai, tetapi pasien dipertimbangkan keadaan imunokompromais bila
sering kambuh atau pada kasus yang sulit sembuh.16
Luasnya pemakaian profilaksi flukonazol pada pasien HIV
menyebabkan strain C.albicans resistensi flukonazol dan meningkatkan
C.non-albicans terutama pada stadium akhir AIDS. Sejak pemberian Anti
Retroviral Terapi (ARV), C.albicans yang resistensi flukonazol sangat
menurun.9 C.dubliniensis dapat salah diagnosis sebagai C.albicans yang
resistensi flukonazol.9
7
4. Kandidiasis vulvovaginalis (KVV)
Keluhan sangat gatal atau pedih disertai keluar cairan yang putih
mirip krim susu/keju, kuning tebal,1,12,17 tetapi dapat cair seperti air atau
tebal homogen12,17 dan tampak pseudomembran abu-abu putih pada
mukosa vagina.1 Lesi bervariasi, dari reaksi eksema ringan dengan
eritema minimal sampai proses berat dengan pustul, eksoriasi dan ulkus,
serta dapat meluas mengenai perineum, vulva, dan seluruh area
inguinal.1 Sering dijumpai pada wanita hamil,1,18 dan pada wanita tidak
hamil biasanya keluhan dimulai seminggu sebelum menstruasi.2,17 Gatal
sering lebih berat bila tidur atau sesudah mandi air hangat. Umumnya
didapati disuria dan dispareunia superfisial.17
Dapat juga terjadi vulvitis tanpa disertai infeksi vagina.17 Umumnya
vulva eritema dengan fisura yang sering lokalisata pada tepi mukosa
introitus vagina, tetapi dapat meluas mengenai labia mayora. Intertrigo
perineal dengan lesi vesikular dan pustul dapat terjadi.2,17
8
Serangan, biasanya didahului dengan pemberian antibiotika,
tetapi dapat juga udara panas, perjalanan jauh, senggama, dan
memakai baju ketat serta pasien yang mendapat terapi sulih hormon
estrogen.
Begitu menjadi kronis, biasanya dirasakan gatal dan pedih.
Kambuh pada setengah kedua setelah ovulasi (7 hari sebelum
menstruasi yang akan datang) dan membaik pada permulaan
menstruasi. Pemeriksaan khas tampak sangat eritema dan meradang
pada vulva termasuk labia minor, sulkus interlabia, introitus dan
vagina. Sering tidak selalu ada keputihan yang seperti krim, juga
dapat tampak normal atau agak meradang.19
Persoalan yang penting adalah pasien sudah sering memakai
obat anti jamur sebelum periksa. Pemakaian obat anti jamur dalam 2-
3 minggu sebelum periksa maka vulva tampak normal dan hasil
laboratorium negatif.19
Bila dicurigai Kandidiasis kronis dalam anamnesis tetapi vulva
dan laboratorium normal maka pasien harus menghentikan semua
obat anti jamur. Kondisinya akan menunjukkan gejala dalam
beberapa minggu kemudian.19
9
menonjol dari pada gatalnya dan tidak disertai fluor albus,5 klinisnya
tampak eritema vagina atau tidak ada kelainan sama sekali.5
3. Pengecatan Gram.
Jamur (budding yeast cell, blastospora, pseudohifa, hifa) tampak
positif Gram dan sporanya lebih besar dari bakteri.1 Pemeriksaan
langsung KOH atau Gram harus dilakukan pada kandidiasis mukosa dan
apabila hasilnya positif, sudah dapat menyokong diagnosis.1
Leukosit dalam jumlah normal20 (< 30 sel/lp). Bila jumlah leukosit banyak /
berlebihan (> 30 sel/ lp) berarti ada infeksi campuran non-spesifik.20
4. Kultur
Spesimen harus baru dan kultur dapat dilakukan dengan media :
b. CHROMagar Candida21
Dasarnya warna Koloni kontras kuat yang dihasilkan karena
reaksi enzim spesifik spesies dengan substrat Chromogenic mix.21
Identifikasi dipercepat dengan CHROMagar Candida yang
menghambat pertumbuhan bakteri dan identifikasi dengan warna
koloni dari C.albicans, C.tropicalis, C.dubliniensis, dan C.krusei9.
Pada CHROMagar Candida masing-masing koloni spesies
Candida mempunyai warna khas 22 : C.albicans berwarna hijau apel,
C.dubliniensis berwarna hijau tua, C.glabrata berwarna merah muda
(pink) sampai ungu,dan besar, C.tropicalis berwarna biru tua kadang-
kadang merah muda dan semuanya membentuk halo ungu, C.krusei
berwarna merah muda pucat, besar, datar, dan permukaan kasar,
C.parapsilosis berwarna putih kotor (off white) sampai merah muda
pucat, C. guilliermondii berwarna merah muda sampai ungu, dan
kecil22,23.
10
C.dubliniensis hanya dapat diidentifikasi dengan CHROMagar
Candida, tidak dapat hanya dengan media SDA atau Potato Dextrose
agar oleh karena akan terdiagnosis sebagai C. albicans,22,23
6. Histopatologis
Pilihan untuk diagnosis leukoplakia kandida.11
Tampak hifa di dalam epitel superfisial, akantosis, parakeratosis
menunjukkan kedalaman invasi hifa, peradangan intraepitel terutama sel
11
polimorfonuklear, edema dan peradangan kronis dalam dermis.5
Pengecatan dengan Periodic acid-Schiff (PAS).1
Diagnosis banding
1. Kandidiasis oral :
Difteria,1 leukoplakia karena sebab lain (merokok atau
keganasan),11 kheilitis11, likenplanus, infeksi herpes, eritema multiforme,
anemia pernisiosa3
2. Kandidiasis vulvovaginalis :
Trikomoniasis vaginalis (trikomonas vaginitis),1,2,17 vaginosis
bakterial,1,2,17 leukore fisiologis pada kehamilan,2
Bacterial vaginitis (Bukan Bacterial Vaginosis),23 Cytolytic vaginosis
(Doderlein Cytolytic)23 dan Lactobacillus vaginosis23
Bacterial vaginitis 23 khas ada tanda-tanda dan gejala keradangan
oleh karena Streptococcus group B. Bila karena Streptococcus α
hemolyticus atau Staphylococcus aureus karena ada predisposisi benda
asing di vagina (kertas toilet atau tampon). Duh tubuh berwarna
kuning/hijau, biasanya dispareunia23. Terapi golongan penisilin.23
Cytolytic vaginosis (Doderlein Cytolytic),23 karena peningkatan
abnormal lactobacilli, gejala seperti KVV tapi tidak ada tanda-tanda
inflamasi dan laboratorium tidak ada Candida, banyak lactobacilli dan
banyak sekali sel epithel, banyak inti yang sitoplasmanya hilang hingga
seperti sel darah putih. Terapi 2-3 x/minggu cuci vagina dengan 30-60
gram baking powder (sodium bikarbonat) dalam 1 liter air hangat.23
Lactobacillus vaginosis 23 karena meningkatnya lactobacilli,
gejalanya seperti KVV. Laboratoriumnya leukosit normal, tidak ada
Candida, khas ada lactobacilli yang sangat panjang (leptothrix). Terapi
Doksisiklin 2 x 100 mg / hari 2 minggu atau amoksilin & asam klavulinik
2x 500 ng/ hari.23
3. Balanitis kandida :
Infeksi bakteri, herpes simpleks, psoriasis, dan liken planus.2
4. Perjalanan kandidiasis pada pasien HIV / AIDS akan menetap, kambuhan
dan memburuk. Berbeda dengan pasien imunokompromais lainnya,
kandidiasis sering sembuh dengan pulihnya keadaan imunologisnya.11
PENGOBATAN
1. Kandidiasis oral
1.1. Umum
- Mengurangi dan mengobati faktor predisposisi1,3,17
- Bila karena gigi palsu, perlu melepas gigi palsu setiap malam dan
mencuci dengan antiseptik seperti khlorheksidin,12 atau larutan
hipokhlorit 0,1% untuk mengurangi jumlah Candida. 3
1.2. Obat topikal
1.2.1. Nistatin suspensi oral3,17
12
- 4-6 ml (400.000-600.000), 4 x / hari sesudah makan
- Harus ditahan di mulut beberapa menit sebelum ditelan
- Dosis untuk bayi 2 ml (200.000), 4 x / hari
- Perlu 10-14 hari untuk kasus akut atau beberapa bulan untuk
kasus kronis.
2.1. Umum
- Mengurangi dan mengobati faktor-faktor predisposisi1,18,24,25
- Memakai pakaian dalam dari katun dan menghindari pakaian ketat
(Jeans/Panthyhose)25,26
13
- Bila memerlukan terapi antibiotika maka diberikan antibiotika yang
tidak berspektrum luas yaitu golongan Eritromisin/ Azitromisin,
Linkomisin/ Klindamisin atau Kotrimoksasol (sulfa).12,24
14
3.1.1. Mencari berbagai faktor predisposisi dan mengatasi/
menguranginya, misalkan pasien Diabetes Melitus7,18,26 juga
tidak melakukan aktivitas seks selama pengobatan untuk
mengurangi iritasi/trauma, mengurangi pemakaian douche,
mengurangi iritasi oleh penggunaan kertas toilet, dan
menghindari kolam renang yang airnya banyak mengandung
khlor.25,26
3.1.2. Pengobatan KVVR sama seperti KVV akut,12,18,26 tapi perlu
jangka lama (10-14 hari) baik obat topikal atau oral.18
3.1.3. Flukonazol oral 150 mg, dosis setiap hari ke 3 dengan total 3
dosis (hari 1, 4 dan 7)18
3.1.4. Profilaksis
Dipakai sesudah menstruasi (obat topikal) atau saat mulai
menstruasi (obat oral) dengan pilihan : 25
3.1.3.1. Ketokonazol oral 100 mg (0,5 tablet) / hari selama 6
bulan, merupakan pilihan yang terbaik18,25
3.1.3.2. Klotrimazol tablet vagina :
- 2 tablet (200 mg) 2 x / minggu18, atau
- 1 tablet (500 mg) / minggu18, atau
- 1 tablet (500 mg) / 2 minggu17, atau
- 1 tablet (500 mg) / bulan12
3.1.3.3. Flukonazol oral 100 mg, atau 150 mg, atau 200 mg /
minggu selama 6 bulan adalah lini pertama18
3.1.3.4. Itrakonazol 2 x 200 mg, 2 x / minggu25,26
Sesudah gejala tidak tampak dalam 3-6 bulan, pengobatan
profilaksis dapat dihentikan.
3.1.5. Mengurangi kolonisasi kandida di usus
Tablet nistatin (oral) 500.000 4 x / hari selama 10-14 hari.
Tetapi ada penulis lain yang menyatakan tidak ada efeknya
pada kekambuhan KVV17
3.1.6.Pengobatan pada pasangan seksual,3 meskipun tidak ada
penelitian yang menunjukkan bahwa pengobatan topikal/oral
pada pasangan laki-lakinya akan mengurangi kekambuhan
KVV..12,17,26 Terutama bila pasangan laki-lakinya mempunyai
faktor predisposisi.
15
3.4.4. Flusitosine
14 kapsul 500 mg dicampur dalam 45 gram krim hidrofilik.
Aplikator vagina 6,4 gram diisi krim dan dimasukkan kedalam
vagina setiap hari selama 1-2 minggu
3.4.5. Amphoterisin vagina supositoria
Sehari sekali selama 2-4 minggu
5.2. Terapi
- Flukonazol, itrakonazol oral (lihat mengenai obat sistemik pada
kandidiasis oral dan KVV, dan perlu waktu lebih lama14.
- Obat topikal untuk KO : sirup itrakonazol (100 mg/10 ml),25,26 dalam
siklodekstrin, dosis 2 x 100 mg (10 ml) atau 1 x 200 mg (20 ml)
16
selama 2 minggu. Diminum 1 jam sebelum makan (perut kosong),
dikumurkan (+ 20 detik) baru ditelan, sesudah itu tidak
diperkenankan minum/berkumur sampai 1 jam kemudian25,26.
Obat topikal lainnya sering gagal karena perlu dosis sering, waktu
kontak tidak adekuat antara obat dan mukosa oral serta kurangnya
air liur.16
- Absorbsi solusio itrakonazol dalam siklodekstrin lebih cepat
dibandingkan dalam bentuk kapsulnya2.
PENCEGAHAN
17
3.4. Kontrol ke dokter.16
PROGNOSIS
DAFTAR PUSTAKA
18
9. Dignani MC, Solamkin JS, Anaissie EJ. Candida. Dalam Anaissie EJ,
McGinnis MR, Pfaller MA editor, Clinical Mycology, edisi ke 2. China :
Churchill Living Stone Elsevier; 2009. p. 197-230.
10. Fidel Jr. PL. Distinct Protective Post Defenses against oral and vaginal
Candidiasis. Medical mycology; 2002. 40 : p. 359-75
11. Roseff SA, Sugar AM. Oral and esophageal candidiasis. Dalam: Bodey
GP, editor. Candidiasis, Pathogenesis, Diagnosis and treatment, Edisi
ke-2. New York : Raven Press; 1993. p. 185-203.
12. Sobel JD. Genital Candidiasis. Dalam: Bodey GP, editor. Candidiasis,
Pathogenesis, Diagnosis and treatment, Edisi-2. New York : Raven
Press; 1993. p. 225-47.
13. Samaranayahe LP, Cheung LK and Samaranayahe YH. Candidiasis and
other fungal disease of the mouth. Dermatol Ther; 2002. 15 : p. 251-269.
14. Venkatesan P. Perfect JR, & Myers SA. Evaluation and management of
fungal infection in Immunocompromised patients, Dermatol Ther; 2005.
18 : p. 44-57
15. Wong D and Schumack S. HIV and Skin disease. Dalam : Stewart
G.editor. Managing HIV. North Sydney : Australasian Medical Publishing
Co.Ltd; 1997. p. 62-6.
16. Price CR, Glaser DA, Penneys NS. Mycotic skin infection in HIV-1
disease, Pathophysiology, diagnosis, and treatment. Dermatol Ther;
1999. 12 : p. 87-107.
17. Richardson MD, Warnock DW. Fungal infection. Edisi ke 3, Oxford :
Blackwell Publication; 2003.
18. Workowshi KA, Berman SM. Sexually Transmitted Diseases Treatment
guidelines 2010. US Department of Health and Human Services. Centers
For Disease Control and Prevention (CDC). Morbidity and Mortality
Weekly Report; 2010. 59.
19. Fischer G. Management of vulvar pain, Dermatol Ther; 2004. 17 : p.134-
199
20. Sobel JD. Vulvovaginal Candidiasis. In : Holmes KK, Sparling DF,
Stamm WE, Piot P, Wasserhat JN, Corey L, et.al. editors. Sexually
Transmitted Diseases, 4thed. New York : Mc Graw Hill; 2008. p. 823-38.
21. Odds FC & Bernaerts R. CHROM agar Candida, a new Differential
Isolation medium for presumptive Identification of Clinically Important
Candida species. J Clin Microbiol; 1994. 32 : p. 1923-29.
22. Koehler AP, Kai-Cheong C, Houang ETS and Cheng AFB. Simple,
reliable and Cost-Effective yeast identification scheme for the Clinical
Laboratory. J.Clin Microbiol; 1999. 37 : p. 422-26
23. Edwards L. The diagnosis and treatment of infection vaginitis. Dermatol
Ther; 2004. 17 : p. 102-10.
24. Suyoso S. Kandidosis Kutis. Video-Conference. Pengaruh iklim tropis
pada infeksi kandida. Kelompok Studi Dermatomikosis Indonesia.
Jakarta dan Surabaya, 31 Maret 2001.
25. Stary A. Treatment of Vulvovaginal Candidiasis. Dermatol Ther; 1997. 3 :
p. 37-42.
26. Suyoso S. Penatalaksanaan Dermatomikosis Superfisialis masa kini.
Simposium Penatalaksanaan Dermatomikosis superfisialis masa kini. 11
Mei 2002, Surabaya. Indonesia.
27. Reynolds JEF. Martindale The Extra Pharmacopia 29th ed. London :
Pharmaceutical Press; 1989.
19
28. Barakbah J, Lumintang H, Dwi Murtiastutik. Laporan kasus Kandidiasis
oral pada pasien AIDS dengan terapi kumur Klotrimazol di RSUD Dr.
Soetomo. 2010. Unpublished.
===2013===
20