BLOK MUSKULOSKELETAL

SKENARIO 1

GOUT ARTHRITIS

KELOMPOK B-6

Ketua : Naufal Bahira (1102013209)

Sekertaris : Nerissa Arviana R (1102013210)
Anggota : Rifqi Akbar Hidayat (1102011235)
Nindya Arafah Tiawan (1102012195)
Nadira (1102013201)
Nadira Nursandi (1102013202)
Nadya Muthia Risky (1102013203)
Nadya Noor MP (1102013204)
Najla Quratu'ain (1102013205)
Namira Rahma S (1102013206)

0
SKENARIO 1

SULIT MENGGERAKKAN SENDI SIKU

Seorang laki-laki 45 tahun, datang ke RSUD dengan keluhan terdapat benjolan

disiku kanan sejak dua bulan ini. Benjolan dirasakan nyeri dan berdenyut serta
mengganggu rentang gerak (range of movement/ ROM). Riwayat pernah bengkak
kemerahan pada metatarsophalangeal I dialami lima bulan yang lalu dan berkurang
setelah meminum obat anti nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tophus pada
sekitar olecranon bentuk bulat dengan diameter 8 cm. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapati hyperurecemia. Dokter memberikan nonsteroid antiinflamasi
drug atau NSAID dan uricosuric pada pasien tersebut disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan radiologi.

1
 SASARAN BELAJAR

1. Memahami dan menjelaskan persendian

1.1 Definisi persendian
1.2 Makroskopis dan mikroskopis pada persendian
1.3 Range of Movement

2. Memahami dan menjelaskan Purin

2.1 Metabolisme purin
2.2 Ekskresi purin

3. Memahami dan menjelaskan Gout Arthritis atau Penyakit Asam Urat

3.1 Definisi Gout Arthritis
3.2 Epidemiologi Gout Arthritis
3.3 Etiologi Gout Arthritis
3.4 Patofisiologi Gout Arthritis
3.5 Manifestasi Gout Arthritis
3.6 Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding
3.8 Komplikasi
3.9 Prognosis

4. Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan terhadap Gout Arthritis

4.1 Farmakodinamik dan Farmakokinetik
4.2 Non-Farmako

2
1. Memahami dan menjelaskan persendian
a. Definisi persendian

Sendi adalah tempat bertemu dua atau tiga unsur rangka, baik tulang
maupun tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi. Sendi
merupakan suatu engsel yang membuat anggota tubuh dapat
bergerak dengan baik, juga merupakan suatu penghubung antara ruas
tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya, sehingga kedua tulang
tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang
diperantarainya. Sendi dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Sendi Temporer
terdapat selama masa pertumbuhan.
Contoh: epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang
tulang melalui tulang rawan hiain dari diskus epifisis.
b. Sendi Permanen (Fibrosa, Kartilaginosa dan Sinovial)

b. Makroskopis dan mikroskopis pada persendian

 Menjelaskan makroskopis Articulatio Pedis

Kaki terdiri dari 26 tulang, lebih dari 100 ligamentum dan 12 otot
ekstrinsik yang berasal dari tungkai bawah. Diantara 25 tulang kaku
tersebut terdiri dari ossa tarsi sebanyak 7 buah (os. Talus, os. Calcaneus,
os. naviculare, os. cuboideum, dan 3 os. Cuneifoorme), ossa metatarsi
sebnayak 5 buah dan ossa digoturum 14 buah.
Bentuk kaki berbeda-beda seperti variasi bagian-bagian tubuh lainnya.
Bermacam-macam bentuk kaki ini tergantung pada perkembangan kaki,
keturunan dan ras. Susunan tulang pada kaki membentuk lengkung kaki
yaitu:
1) Arcus longitudinalis pedis pars lateralis yang dibentuk leh os.
Calcenous, os. Talus, os. Cuboideum dan dua metatarsi yang
lateralis
2) Arcus longitudinalis pedis pars medialis yang dibentuk oleh os.
Calcenous, os. Talus, os. Naviculare,os. Cunuiforme dan tiga
metatarsi yang medialis
3) Arcus transversalis pedis yang di bentuk ole hos. Cunuiforme
I,II,III dan os. Cuboideum

Lengkun-lengkung tersebut dipertahankan secara pasif oleh ligament

disebelah plantaris yaitu : Ligamentum calcaneonaviculare, ligamentum
plantare longum, apponeurosis plantaris.
Yang memperkuat lengkung adalah ligamentumm calcaneocuboideum
plantatare, ligamentum cuneocuboideum plantare dan ligamentum
tarsometatarsal.
Otot-otot yang mempertahankan lengkung-lengkung kaki : M. Flexor
halluces longus, M.flexor digitorum longus, M.tibialis posterior, M.
quadratus plantaris, M. Abductor digiti quinti, M. peroneus longus.

3
1. Articulatio Subtalaris (talocalcanea)
Tulang : os. Talus dan os. calcenous
Jenis sendi : glidinng
Gerak sendi : Geser
2. Articulatio talocalcaneonavicularis
Tulang: os talus, os calceaneous dan os. cuboideum
Jenis sendi : Gliding
Gerak sendi : geser dan rotasi

3. Articulatio calcaneucuboidea
Tulang : os calcaneus dan os cuboideum

4. Articulatio tarsometatarsales
Tulang : os. Tarsi dan os. metatarsi
Jenis sendi : Plana

5. Articulatio metatarsopholangeales
Tulang : os. Metatarsi dan os. phalanges
Jenis sendi : Condyloidea / ellipsoidea
Gerak sendi : Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi

6. Articulatio interphalanges pedis

Tulang : antara phalanges
Jenis sendi : Ginglymus
Gerak sendi : fleksi dan ekstensi

4
5
 Menjelaskan mikroskopis
Histologi Tulang
Tulang adalah jaringan ikat khusus yangterdiri atas materi antar
sel berkapur,yaitumatriks tulang dan 3 jenis sel
yaituosteosit,osteoblas,osteoklas.Jaringan tulangmenyangga
struktur berdaging ,melindungiorgan-organ vital,berfungsi
sebagaicadangan kalsium,fosfat dan ion-ion,yangdapat dilepaskan
atau disimpan dengan caraterkendali untuk
mempertahankankonsentrasi ion-ion penting di dalam cairan
tubuh.

Jenis-jenis:
1. Tulang Rawan :Tulang Rawan Hialin, Tulang Rawan
Elastis, Fibrokartilago
2. Tulang Keras(Osteon) :Tulang Pipa Tulang Pendek, Tulang
Pipih, Tulang tak beraturan

Gambar Tulang Rawan Hialin(pada trakea)

Gambar Tulang rawan Elastis (padaepiglotis)

6
Gambar Fibrokartilago (pada Diskusintervetebralis)

Gambar Tulang keras

7
1.3 Range of Movement

Rentang gerak mengacu pada jarak dan arah sendi dapat bergerak secara
maksimal. Setiap sendi tertentu memiliki kisaran normal gerak yang
dinyatakan dalam derajat setelah diukur dengan goniometer (yaitu,
sebuah alat yang mengukur sudut dari sumbu sendi).
(www.osteoarthritis.about.com)
1.3.1 Pesawat dan Axis
Gerakan didefinisikan dengan mengacu pada pesawat dan / atau
poros.
Terdiri dari 3 pesawat :
1) Sagital Plane
Garis vertical yang membantang dari depan ke belakang
membagi tubuh menjadi bagian kanan dan kiri.
2) Frontal atau Lateral Plane
Garis yang membentang dari sisi ke sisi di sudut kanan ke
pesawat sagittal yang membagi tubuh menjadi bagian depan
dan bagian belakang
3) Melintang atau horizontal plane
Garis Horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas
dan bawah

8
Terdiri dari 3 axis :
1) Frontal Axis
Lewat dari sisi ke sisi di sudut kanan terhadap bidang sagital
2) Axis sagital atau Transverse
Melewati horizontal dari depan ke belakang berbaring di
sudut kanan ke bidang frontal
3) Axis longitudinal atau Vertikal
Lewat dari kepala sampai kaki di sudut kanan ke bidang
transversal

1.3.2 Bersama Tindakan

1) Spinal Column
Kolom vertebral memiliki rentang normal berikut gerakan:
Fleksi, Ekstensi, Fleksi Lateral dan Rotasi.

2) Korset bahu
Korset bahu memiliki rentang normal berikut gerakan:
Elevation, Depresi, Adduksi dan Penculikan.

9
3) Sendi bahu
Sendi bahu memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi
(0-90o), Ekstensi (0-50 o), Adduksi (90-0 o), abduksi (0-90 o),
Rotasi medial (0-90 o) dan Rotasi lateral (0-90 o)

4) Sendi siku
Sendi siku memiliki rentang normal berikut gerakan: Fleksi
(0-160 o), Ekstensi (145-0 o), Pronasi (0-90 o) dan Supinasi
(0-90 o).

10
5) Pergelangan tangan
Pergelangan tangan memiliki rentang normal berikut
gerakan: Fleksi (0-90o), Ekstensi (0-70 o), Adduksi(0-65 o),
Abduksi(0-25 o) dan circumduction.

6) Sendi panggul
Sendi panggul memiliki rentang normal berikut gerakan:
Fleksi, Ekstensi, Adduksi, Abduction, Rotasi medial dan
lateral Rotasi.

7) Sendi lutut
Sendi lutut memiliki rentang normal berikut gerakan:
Fleksi(0-130 o) dan Ekstensi (120-0o)

8) Sendi pergelangan kaki

11
 Sendi pergelangan kaki memiliki rentang normal berikut
gerakan: Plantarfleksi (0-50 o), Dorsifleksi (0-20 o),
Inversi(0-35 o) dan Eversi (0-25 o)

(www.brianmac.co.uk)

2. Memahami dan menjelaskan Purin

2.1 Metabolisme purin
Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan
hasil akhir dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu
salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh.
Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan dijumpai pada semua
makanan dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman (sayur, buah, kacang-
kacangan) atau pun hewan (daging, jeroan, ikan sarden).

Jadi asam urat merupakan hasil metabolisme di dalam tubuh, yang

kadarnya tidak boleh berlebih. Setiap orang memiliki asam urat di dalam
tubuh, karena pada setiap metabolisme normal dihasilkan asam urat.
Sedangkan pemicunya adalah makanan dan senyawa lain yang banyak
mengandung purin. Sebetulnya, tubuh menyediakan 85 persen senyawa
purin untuk kebutuhan setiap hari. Ini berarti bahwa kebutuhan purin dari
makanan hanya sekitar 15 persen.

Sayangnya, fakta ini masih belum diketahui secara luas oleh masyarakat.
Akibatnya banyak orang suka menyamaratakan semua makanan. Orang
menyantap apa saja yang dia inginkan, tanpa mempertimbangkan
kandungan di dalamnya. Makanan sumber dari produk hewani biasanya
mengandung purin sangat tinggi.Produk makanan mengandung purin
tinggi kurang baik bagi orang-orang tertentu, yang punya bakat mengalami
gangguan asam urat. Jika mengonsumsi makanan ini tanpa perhitungan,
jumlah purin dalam tubuhnya dapat melewati ambang batas normal.

Beberapa jenis makanan dan minuman yang diketahui bisa meningkatkan

kadar asam urat adalah alkohol, ikan hearing, telur, dan jeroan. Ikan
hearing atau sejenisnya (sarden), dan jeroan merupakan sumber senyawa
sangat potensial. Yang tergolong jeroan bukan saja usus melainkan semua

12
 bagian lain yang terdapat dalam perut hewan --seperti hati, jantung, babat,
dan limfa.

Konsumsi jeroan memperberat kerja enzim hipoksantin untuk mengolah

purin. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darahnya, yang berbentuk
butiran dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan rasa sangat
sakit. Jeroan memang merupakan salah satu hidangan menggiurkan, di
antaranya soto babat, sambal hati, sate jantung, dan kerupuk limfa. Tetapi
salah satu dampaknya, jika tubuh kelebihan senyawa purin maka si
empunya diri mengalami sakit pada persendian.

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan
(salvage pathway).
1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah
melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam
guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme
yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu:
5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase
(amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh
nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah
pembentukan yang berlebihan.
2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa
purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini
tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas
(adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk
prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua
enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin

13
 fosforibosiltransferase (APRT).

2.2 Ekskresi Purin

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara
bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian
kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan
dikeluarkan melalui urin.
Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal.
Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal dengan
mengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikan
sisanya, melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalam makanan.
Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24
jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari.

3. Memahami dan menjelaskan Gout Arthritis atau Penyakit Asam Urat

3.1 Definisi Gout Arthritis

Suatu kondisi dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat, sehingga
kristal asamurat yang berlebihan akan menumpuk di jaringan tubuh. Gout
ditandai denganpeningkatan kadar asam urat dalam tubuh dan menyebabkan
inflamasi (radang) padapersendian (artritis). Gout kronik (jangka panjang)
dapat menyebabkan penumpukanasam urat didalam dan sekitar persendian,
menurunkan fungsi ginjal dan membentuk batu ginjal. Terdapat, gout :
 Primer
Pembentukan asam urat tubuh berlebihan atau akibat penurunan
ekskresi asam urat.

 Sekunder
Pembentukan asam urat berlebihan atau ekskresi asam urat berkurang
akibatproses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu.Masalah

14
 timbul jika berbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat
padasendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk
jarum inimengakibatkan reaksi peradangan yang menimbulkan nyeri
hebat. Jika tidak diobati,endapan kristal akan menyebabkan kerusakan
hebat pada sendi dan jaringan lunak.

3.2 Epidemiologi Gout Arthritis

Gout merupakan penyakit dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang

disampaikan oleh Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum remaja
(adolescens), sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause.
(IPD,2009)
Perbandingan penderita Gout antara laki-laki dan perempuan adalah 7:1. Pada
wanita yang belum menopause, maka kadar estrogen cukup tinggi. Hormon
ini membentu mengeluarkan asam urat darah melalui kencing sehingga kadar
asam urat wanita yang belum menopause pada umumnya normal. Laki-laki
tidak mempunyai kadar hormone estrogen di dalam darahnya sehingga asam
urat sulit dikeluarkan melalui urin. (Asam urat, 2009)

3.3 Etiologi Gout Arthritis

Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang
didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl.

Penyebab primer adalah penyebab pada sebagian besar kasus. Belum

diketahui penyebabnya (idiopatik), diduga berhubungan dengan faktor genetik
dan hormonal. Hormone estrogen dapat membantu sekresi asam urat melalui
urin, oleh karena itu gout sering dialami pada pasien pria atau wanita yang
telah menopause. Juga ditemukan kelainan molekuler yang tidak jelas
meskipun diketahui adanya mekanisme undesecretion (80-90%) dan
overproduction (10-20%).

1. Overproduction: gangguan metabolisme purin, defisiensi enzim glucose-

6-phosphatase atau fructose-1-phosphate aldolase, penyakit yang
meningkatkan pemecahan ATP dan asam nukleat dari inti sel: infark
miokard, status epileptikus, penyakit hemolisis kronis, polisitemia,
psoriasis, keganasan mieloproliferatif, limfoproliferatif.
2. Undersecretion: penyakit ginjal kronik, dehidrasi, diabetes insipidus,
peminum alkohol, myxodema, hiperparatiroid, ketoasidosis, keracunan
birilium, pemakaian obat: diuretik, salisilat dosis rendah, pirazinamid,
etambutol, siklosporin.

Penyebab sekunder : gangguan metabolik: diabetes mellitus,

hipertrigliseridemia, obesitas, sindrom metabolik, hipotiroidism.
Konsumsi makanan yang banyak mengandung purin juga menyebabkan
hiperurisemia. Biasanya makanan yang berasal dari hewan mengandung kadar
purin tinggi. Jenis makanan lainnya yang diketahui dapat menyebabkan
hiperurisemia: alkohol, jeroan, ikan hearing dan sejenisnya (sarden), dan telur.
Jeroan dapat memperberat kerja enzim hipoxantin untuk mengolah purin yang
mengakibatkan sisa asam urat dalam darah mengkristal.

15
3.4 Patofisiologi Gout Arthritis

Patogenesis Artritis Gout

Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara

produksi dan sekresi. Dan ketika terjadi ketidakseimbangan dua proses
tersebut maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi
asam urat yaitu kelarutan asam urat di serum yang telah melewati ambang
batasnya, sehingga merangsang timbunan urat dalam bentuk garamnya
terutama monosodium urat di berbagai tempat/jaringan.1,5 Menurunnya
kelarutan sodium urat pada temperatur yang lebih rendah seperti pada sendi
perifer tangan dan kaki, dapat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium
urat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk
pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan
juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut.
Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat
serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang stabil jarang
muncul serangan. Pengobatan dengan allopurinol pada awalnya juga dapat
menjadi faktor yang mempresipitasi serangan gout akut. Penurunan asam urat
serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya
di sinovium atau tofi (crystals shedding). Pelepasan kristal MSU akan
merangsang proses inflamasi dengan mengaktifkan kompleman melalui jalur
klasik maupun alternatif. Sel makrofag (pa-ling penting), netrofil dan sel

16
 radang lain juga teraktivasi, yang akan menghasilkan mediator-mediator
kimiawi yang juga berperan pada proses inflamasi.

Peradangan atau inflamasi merupakan reaksi penting pada arthritis gout

terutama gout akut. Reaksi ini merupakan reaksi pertahanan tubuh non
spesifik untuk menghindari kerusakan jaringan akibat agen penyebab.
Tujuan dari proses inflamasi adalah :
 Menetralisir dan menghancurkan agen penyebab;
 Mencegah perluasan agen penyebab ke jaringan yang lebih luas

Peradangan pada arthitis gout adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu
kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum
diketahui secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular.

Patofisiologi

Kristal asam urat akan merusak endotel (lapisan bagian dalam pembuluh
darah) koroner. Karena itu siapapun yang kadar asam uratnya tinggi harus
berupaya untuk menurunkannya agar kerusakan tidak merembet ke organ-
organ tubuh yang lain. Dalam kaitan ini juga terdapat fungsi ginjal yang
bekerja mengatur kestabilan kadar asam urat dalam tubuh dimana sebagian
sisa asam urat dibuang melalui air seni. Apabila asam urat berlebihan dan
ginjal tidak mampu lagi mengatur kestabilannya, maka asam urat in akan
menumpuk pada jaringan dan sendi, dan pada saat kadar asam urat tinggi
maka akan timbul rasa nyeri yang hebat terutama pada daerah persendian.

3.5 Manifestasi Gout Arthritis

Manifestasi klinis pada arthritis gout dibedakan berdasarkan stadiumnya.

Namun sebelum masuk ke stadium arthritis ada fase hiperurisemia
asimptomatik dimana kadar asam urat tinggi namun belum muncul arthritis.
Terdapat 10-40% pasien yang mengalami kloik renal pada fase ini.
Sedangkan arthritis gout sendiri mempunyai 3 stadium, yaitu:

1. Stadium arthritis gout akut

Radang sendi yang terasa timbul sangat cepat dan dalam waktu
singkat. Biasanya terasa sangat sakit saat bangun pagi hingga tidak

17
 dapat berjalan. Keluhan utama bersifat artikuler berupa nyeri,
bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa
demam menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering
adalah pada MTP 1, namun bisa dapat terkena sendi lain (pada
ektremitas atas/ bawah) saat proses penyakit berlanjut.

2. Stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi
periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak
didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi
ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses
peradangan tetap berlanjut, walau tanpa keluhan. Apabila tanpa
penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar,
maka dapat timbul serangan akut yang lebih sering yang dapat
mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat.

3. Stadium arthritis gout menahun

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self
medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur
pada dokter. Biasanya timbul banyak tofi dan terdapat poliartikular.
Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadang-kadang
dapat timbul infeksi sekunder. Lokasi tofi yang paling sering pada
cuping telinga, MTP 1, olecranon, tendon Achilles, dan jari tangan.
Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai
penyakit ginjal menahun.

3.6 Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan Fisik
Mencakup inspeksi deformitas; inspeksi ukuran, suhu, warna kulit di sekitar
benjolan; melihat cara berjalan/bergerak dan sikap/postur pasien;
mendengan bunyi krepitus halus sepanjang struktur yang terkena dengan
stetoskop; perkusi ginjal.
a. Inspeksi
Deformitas
Edema
b. Palpasi
Pembengkakan karena cairan/peradangan
Perubahan suhu kulit
Perubahan anatomi tulang/jaringan lunak
Nyeri tekan
Krepitus
Perubahan Range of Motion

 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan LED, hitung leukosit, dan CRP untuk mendeteksi adanya
reaksi inflamasi; aspirasi cairan sendi dimana terdapat timbunan MSU
(relatif sulit dilakukan terutama pada sendi yang belum bengkak);
pemeriksaan asam urat dan kreatinin pada darah dan urin; pemeriksaan
enzim tubuh yaitu PRPP synthetase, enzim GPRT, xantin oksidase, glukosa

18
 6 fosfatase (masih jarang digunakan).
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. LED (Laju Endap Darah)
Mengukur kecepatan pengendapan sel darah dalam waktu tertentu.
Ketika sedang inflamasi, protein-protein darah akan mengendap. Jika
LED tinggi menunjukkan semakin parah inflamasi.

c. Pemeriksaan Asam Urat Darah

Hiperurisemia jika kadar asam urat diatas 7 mg/dL
d. Pemeriksaan kadar urea darah (Blood Ureum Nitrogen) dan kreatinin
Kadar urea darah normal : 5-20 mg/dL
Kadar kreatinin darah normal :
Laki-laki : 0,6-1,3 mg/dL
Perempuan : 0,5-1 mg/dL

 Pemeriksaan Radiologi

X-Ray
 Tophus terlihat seperti pembengkakan jaringan lunak
 Terjadi erosi pada tepi tulang

Terdapat tiga macam artritis, yaitu osteoarthritis, arthritis rheumatoid dan

gout arthritis
a. Osteoartritis
Gambaran radiologis sendi yang menyokong diagnosis OA ialah:
 Penyempitan celah sendi yang sering kali asimetris (lebih berat pada
bagian yang menanggung beban)
 Peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral
 Kista tulang
 Osteofit pada pinggir sendi
 Perubahan struktur anatomi sendi

19
b. Sindrom Sjogren’s didefinisikan sebagai kombinasi RA dengan
keratokonjungtivitis sicca atau xerostomia atau kedua-duanya.
Rontgenografi pada sindrom Sjogren’s umumnya telah dibatasi
karakteristiknya dengan penemuan sialografi dari ectasia dan dikenal
baik sebagai ciri dari RA dan kalsifikasi vaskuler pada pergelangan
tangan dan kaki pada beberapa pasien dengan RA. Gambaran radiologis
RA lainnya ialah; Sendi yang tipis dan erosi, banyak sendi yang terlibat
dan inflamasi pada synovium serta rusaknya semua jaringan sendi.

c. Penemuan pada fase awal gout dimulai pada jaringan lunak. Penemuan
yang khas adalah pembengkakan yang tidak simetris disekitar sendi
yang terkena. Penemuan lain yang dapat terjadi pada fase awal gout
adalah edema pada jaringan lunak disekitar sendi. Pada penderita yang
mengalami episode gout yang multiple pada sendi yang sama, terdapat
gambaran area berkabut yang opak yang dapat dilihat pada pemeriksaan
radiologi film datar.

Fase lanjut dari gout, terjadi perubahan awal pada tulang. Pada
umumnya, perubahan awal pada area sendi metatarsophalangeal.
Purubahan awal pada umumnya terjadi di luar sendi atau pada daerah
juxta artikularis. Pada fase lanjut ini biasanya ditemukan gambaran lesi
luar, yang kemudian bisa menjadi sklerotik karena peningkatan
ukurannya.

Pada fase akhir gout, ditemukan tanda topus pada banyak persendian

20
 tulang. Terjadinya perubahan lain pada gambaran radiografi film datar
pada stadium akhir adalah jarak persendian yang menyempit yang
sangat menyakitkan. Tanda deformitas juga dapat terjadi karena efek
dari penyakit pada fase akhir. Kalsifikasi pada jaringan lunak ditemukan
juga pada fase akhir gout.

CT Scan
Dapat digunakan pada efek dari gout pada area yang sulit divisualisasikan
dengan radiogradi filam datar.

MRI
Penggunaan MRI pada pemeriksaan gout bukanlah studi yang efektif, dan
tidak pernah dilaporkan. Walaupun pemeriksaan MRI merupakan studi yang
sangat potensial di masa yang akan datang.

3.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Diagnosis
Mengacu pada kriteria yang ditetapkan oleh The American Reumatism
Association (ARA) tahun 1977. Kriteria tersebut sebagai berikut:

A) Diagnosis pasti ditegakkan apabila ditemukan Kristal monosodium urat

(MSU) pada cairan sendi atau tofi

B) Ditemukan 6 dari 12 kriteria berikut :

1. Inflamasi maksimal pada hari pertama
2. Serangan antritis akut lebih dari satu kali
3. Artritis monoartikular (arthritis pada satu persendian)
4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan dan sakit pada sendi mtp i
6. Serangan pada sendi mtp unilateral
7. Serangan pada sendi tarsal unilateral
8. Tofus
9. Hiperurisemia
10. Terdapat pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik
11. Terdapat kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik
12. Pada pemeriksaan kultur bakteri cairan sendi hasilnya negative.

Diagnosis Banding

1. Arthritis Rheumatoid
 Definisi : suatu penyakit autoimun dimana persendian secara simetris
mengalami peradangan, sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan
seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan bagian dalam sendi. Biasanya
muncul pada usia antara 25-50 tahun, tapi bisa juga diluar usia itu
 Penyebabnya : belum dapat diketahui secara pasti
 Gejala yang ditimbulkan :
kaku pada persendian sekitarnya pada pagi hari yang berlangsung

21
 lebih dari 1 jam
pembengkakan pada sendi ( minimal 3 sendi secara bersamaan )
misalnya : pada sendi jari-jari tangan / kaki, sendi pergelangan tangan /
kaki, sendi siku, sendi pinggul, atau sendi lutut
peradangan tersebut bisa terjadi pada kedua belah sisi, dapat disertai
timbulnya nodul / benjolan dibawah kulit
selain itu bisa timbul perubahan bentuk sendi (deformitas) akibat
kerusakan rawan sendi & erosi tulang disekitar sendi
pada RA juga bisa disertai dengan demam, lemah, dan nafsu makan
berkurang
 Pada pemeriksaan laboratorium : Faktor Reumatoid serum menunjukkan
adanya titer abnormal.
 Radiologis : pada sinar-X tangan / pergelangan tangan menunjukkan
adanya erosi/dekalsifikasi tulang pada sendi & sekitarnya.

1. OSTEOARTHRITIS (OA)
 Definisi : Osteoartritis / penyakit sendi degeneratif merupakan suatu
penyakit yang mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi, yang
berkembangnya secara lambat.
 Penyebabnya : tidak diketahui.
 Lokasi sendi yang terkena : sendi tangan / kaki, sendi-sendi besar yang
menanggung beban/berat badan tubuh kita (sendi tulang belakang, sendi
lutut, sendi panggul).
 Faktor resiko Osteoarhtritis :
faktor usia ( sering pada usia diatas 60 tahun )
jenis kelamin ( frekuensi OA lebih banyak pada wanita diatas usia 50
tahun)
genetik (keturunan)
kegemukan
cedera sendi ( akibat pekerjaan & olahraga )

 Gejala OA
nyeri sendi yang khas yaitu nyeri yang bertambah berat pada waktu
menopang berat badan atau waktu aktivitas (melakukan gerakan),
dan membaik bila diistirahatkan
gerakan sendi menjadi terhambat karena nyeri
pada beberapa penderita, nyeri sendi atau kaku sendi dapat timbul
setelah istirahat lama, misalnya duduk di kursi atau mobil (perjalanan
jauh), atau setelah bangun tidur di pagi hari
kadang disertai suara gemeretak/kemretek pada sendi yang sakit
penderita mungkin menunjukkan salah satu sendinya (sering lutut
atau tangan) secara perlahan membesar.

3.8 Komplikasi

Komplikasi yang muncul akibat arthritis pirai antara lain:

a. Gout kronik bertophus
Merupakan serangan gout yang disertai benjolan-benjolan (tofi) di sekitar
sendi yang sering meradang. Tofi adalah timbunan kristal monosodium

22
 urat di sekitar persendian seperti di tulang rawan sendi, sinovial, bursa
atau tendon. Tofi bisa juga ditemukan di jaringan lunak dan otot jantung,
katub mitral jantung, retina mata, pangkal tenggorokan.

b. Nefropati gout kronik

Penyakit tersering yang ditimbulkan karena hiperurisemia. terjadi akibat
dari pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal. Pada jaringan
ginjal bisa terbentuk mikrotofi yang menyumbat dan merusak
glomerulus.

c. Nefrolitiasi asam urat (batu ginjal)

Terjadi pembentukan massa keras seperti batu di dalam ginjal, bisa
menyebabkan nyeri, pendarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.
Air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu
seperti kalsium, asam urat, sistin dan mineral struvit (campuran
magnesium, ammonium, fosfat).

d. Persendian menjadi rusak hingga menyebabkan pincang

e. Peradangan tulang, kerusakan ligament dan tendon
f. Batu ginjal ( kencing batu ) serta gagal ginjal

3.9 Prognosis
Sendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan
sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih
seringterjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi
meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paska
pembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan
osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker
payudara serta endometrium.

4. Memahami dan menjelaskan Penatalaksanaan terhadap Gout Arthritis

4.1 Farmakodinamik dan Farmakokinetik

Penatalaksanaan

A. Preventif

Kurangi makanan yang banyak mengandung purin.

Golongan A: tinggi purin (150-800 mg/100 gr makanan)
Hati dan jeroan lainnya, udang, remis, kerang, sarden, herring, ekstrak daging
(abon, dendeng), ragi (tape), alcohol, serta makanan dalam kaleng.
Golongan B: purin sedang (50-150 mg/100 gr makanan)
Ikan selain di gol A, daging sapi, kacang-kacangan kering, kembang kol,
bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun papaya, kangkung.
Golongan C: rendah purin (0-50 mg/ 100 gr makanan)
Keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl
dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri
untuk mengonsmsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri

23
 mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila
dengan pengaturan dietmasih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah,
sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.Hal
yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin
memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam
uratakan terus berlanjut.

B. Kuratif
FARMAKOLOGI
Penatalaksanaan artritis gout:
Meredakan radang sendi (dengan obat-obatan dan istirahat sendi yang terkena).
Pengaturan asam urat tubuh (dengan pengaturan diet dan obat-obatan).

Tujuan utama pengobatan artritis gout adalah:

Mengobati serangan akut secara baik dan benar
Mencegah serangan ulangan artritis gout akut
Mencegah kelainan sendi yang berat akibat penimbunan kristal urat
Mencegah komplikasi yang dapat terjadi akibat peningkatan asam urat
pada jantung, ginjal dan pembuluh darah.

Mencegah pembentukan batu pada saluran kemih.Makin cepat seseorang mendapat

pengobatan sejak serangan akut, makin cepat pulapenyembuhannya. Pengobatan
dapat diberikan obat anti inflamasi nonsteroid(antirematik) seperti aspirin dan obat
penurun kadar asam urat (obat yang mempercepat atau meningkatkan pengeluaran
asam urat lewat kemih (probenesid)atau obat yang menurunkan produksi asam urat
(allopurinol). Selain itu penyuntikanlokal intraartikuler kortikosteroid dapat
mengurangi rasa nyeri untuk sementara waktu tetapi sebaiknya jangan diberikan
secara berulang karena efek steroid arthropathy pada tulang rawan.

Urikosurik adalah Melancarkan ekskresi asam urat melalui urin. Dengan menghambat
resorbsi air di tubulus proksimal ginjal.

1. PROBENESID
 Farmako dinamik : Berfungsi mencegah dan mengurangi kerusakan sendi
serta pembentukan tofi pada gout,tidak efekti untuk pirai akut. Probenesid
tidak berguna bila LFG <30 ml/menit.
 Efek samping : Gangguan sal.cerna lebih ringan dari sulfinpirazon dan harus
hati-hati bila diberikan pada pasien dg riwayat ulkus peptik.
 Interaksi obat : Salisilat menurunkan probenesid. Prbenesid mnghambat
ekskresi PAS, penisilin, sulfonamid, sulfinpirazon, indometasin dan berbagai
as.organik.
 Indikasi : Gout kronik dan pengobatan hiperurisemia sekunder. Dosis 2x250
mg/hari selama seminggu diikuti 2x500 mg/hari

2. SULFINPIRAZON
 Farmakodinamik : Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada
penyakit pirai kronik berdasarkan hambatan reabsorpsi tubular as.urat.
 Farmakokinetik : 10-15% menyebabkan gangguan pada saluran cerna
sehingga tidak boleh pada pasien yang dengan riwayat ulkus peptik.

24
  Efek samping : Anemia, leukopenia dan agranulositosis dapat meningkatkan
efek insulin dan obat hipoglikemik oral sehingga harus dlm pengawasan ketat
bila diberi bersama obat lain.
 Indikasi : Tidak dapat mengatasi pirai akut,malah dapat meningkatkan
serangan awal terapi. Dosis 2x 100-200 mg/hari, ditingkatkan sampai 400-800
mg dan dikurangi sampai dosis efektif minimal.

NSAID
Semua OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid) iritan mukosa lambung. Terdapat
juga efek toksik pada ginjal.
Obat AINS dikelompokkan sebagai berikut:
 Derivat asam salisilat, misalnya aspirin
 Derivat paraaminofenol, misalnya parasetamol
 Derivat asam propionat, misalnya ibuprofen, ketoprofen, naproksen.
 Derivat asam fenamat, misalnya asam mefenamat
 Derivat asam fenilasetat, misalnya diklofenak.
 Derivat asam asetat indol, misalnya indometasin.
 Derivat pirazolon, misalnya fenilbutazon dan oksifenbutazon
 Derivat oksikam, misalnya piroksikam dan meloksikam

Secara farmakologis praktis OAINS dibedakan atas kelompok salisilat (asetosal,

diflunisal) dan non salisilat. Sebagian besar sediaan–sediaan golongan OAINS non
salisilat ternmasuk derivat as. Arylalkanoat . Mekanisme kerja utamanya ialah dalam
menghambat enzim sikloogsigenase dalam pembentukan prostaglandin yang
dikaitkan dengan kerja analgesiknya dan efek sampingnya. Kebanyakan analgesik
OAINS diduga bekerja diperifer.

Efek analgesiknya telah kelihatan dalam waktu satu jam setelah pemberian per-oral.
Sementara efek antiinflamasi OAINS telah tampak dalam waktu satu-dua minggu
pemberian, sedangkan efek maksimalnya timbul berpariasi dari 1-4 minggu.

Setelah pemberiannya peroral, kadar puncaknya NSAID didalam darah dicapai dalam
waktu 1-3 jam setelah pemberian, penyerapannya umumnya tidak dipengaruhi oleh
adanya makanan. Volume distribusinya relatif kecil (< 0.2 L/kg) dan mempunyai
ikatan dengan protein plasma yang tinggi biasanya (>95%). Waktu paruh
eliminasinya untuk golongan derivat arylalkanot sekitar 2-5 jam, sementara waktu
paruh indometasin sangat berpariasi diantara individu yang menggunakannya,
sedangkan piroksikam mempunyai waktu paruh paling panjang (45 jam). Penampilan
farmakokinetik golongan asam anthranilat (fenamat dan glafenin) umumnya mirip
dengan derivat asma arylasetat. Efek samping umum OAINS 4 ialah :
 Gangguan saluran cerna, Oleh karena itu umumnya OAINS diberikan pada saat
sedang makan atau sesudah makan agar dapat ditolerir
 Nefrotoksisitas, acute interstitial nephritis dengan atau tanpa nephrotic
syndrome, functional renal fairule, acute renal fairule, analgesic nephropathy,
chronic interstitial disease
 Perubahan kesetimbangan air dan elektrolit, yaitu retensi air dan natrium disertai
dengan hiperkalemia.
 Indomethacine
a. Proses didalam tubuh

25
 Absorpsi di dalam tubuh cepat dan lengkap, metabolisme sebagian berada di
hati, yang dieksresikan di dalam urine dan feses, waktu paruhnya 2-3 jam,
memiliki anti inflamasi dan efek antipiretic yang merupakan obat penghilang
sakit yang disebabkan oleh keradangan, dapat menyembuhkan rematik akut,
gangguan pada tulang belakang dan asteoatristis.

b. Efek samping
 Reaksi gastrointrestianal: anorexia (kehilangan nafsu makan), vomting
(mual), sakit abdominal, diare.
 Alergi: reaksi yang umumnya adalah alergi pada kulit dan dapat
menyebabkan asma.

 Aspirin
Farmakodinamik
 Merangsang pernafasan (hiperventilasi)
 Keseimbangan asam basa : alkalosis respiratorik
 Efek urikosurik jika digunakan dalam dosis tinggi
 Efek terhadap darah : masa perdarahan meningkat
 Efek terhadap hati dan ginjal : hepatotoksik
 Efek terhadap saluran cerna : iritasi
Farmakokinetik
 Mudah diabsorbsi melalui saluran cerna maupun kulit
 Terdistribusi luas ke synovial, peritoneal, spinal, liur dan ASI
 Metabolism terutama di hati

 Piroksisam
 Piroksisam merupakan derivate as enolat
 Absorbsi berlangsung cepat
 99% terikat protein
 Waktu paruh panjang
 Kadar plasma = kadar cairan synovial
 Efek samping tersering gangguan saluran cerna
 Karena ES saluran cerna, penggunaan oleh dokter spesialis sebagai lini kedua

 Ibuprofen
 Derivate as propionate
 Efek analgesi dan antipiretiknya cukup kuat
 90% terikat protein plasma
 Mengurangi efek diuretic dari furosemide dan tiazid
 Mengurangi efek antihipertensi beta bloker, prazosin dan kaptrofil
 Mengantagonis aspirin sebagai kardioprotektif
 Tidak dianjurkan bagi ibu hamil dan menyusui

 Naproksen
Efektivitas sedikit lebih tinggi dengan efek samping lebih rendah dari golongan
asam propionate yang lain.

 Asam mefenamat

26
 Digunakan terutama sebagai analgesic
Terikat kuat pada protein plasma
Sifat iritatifnya kuat
Tidak dianjurkan pada usia <14 tahun

Kelompok obat gout

 Pada keadaan akut : kolkisin, fenilbutazon, dan indometasin.
 Mengurangi kadar asam urat : probenesid, allopurinol dan sulfinpirazon

4.2 Non-Farmako

Modalitas yang tersedia untuk terapi gout :

1. Edukasi
Sebagian besar kasus gout dan hiperurisemia mempunyai latar belakang
penyebab primer, sehingga memerlukan pengendalian kadar asam urat jangka
panjang. Perlu compliance yang baik dari pasien untuk mencapai tujuan terapi di
atas, dan hal itu hanya didapat dengan edukasi yang baik. Pengendalian diet
rendah purin juga menjadi bagian tata laksana yang penting.
2. Terapi serangan akut: kompres dingin, kolkisin, OAINS, steroid, ACTH
Pada keadaan serangan akut, pemberian kompres dingin dapat membantu
mengurangi keluhan nyeri. Semua yang meningkatkan dan menurunkan asam
urat harus dikendalikan. Tidak diperbolehkan minum alcohol. Penggunaan obat
penurun asam urat dihindari, kecuali sebelumnya sudah mengonsumsinya secara
rutin, maka harus diteruskan dan tidak boleh dihentikan.

3. Kontrol hiperurisemia: xantin oksidase inhibitor, urikosurik agent

Control hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah purin, serta menghindari obat-
obatab yang meningkatkan kadar asam urat serum terutama diuretik. Selanjutnya
diperlukan urate lowering agent seperti golongan xantin oksidase inhibitor,
maupun urikosurik agent, dengan catatan tidak boleh dimulai pada saat serangan
akut.

Selain itu juga terdapat cara-cara penatalaksanaan arthritis yang lain, seperti :
Psikologis
Penderita harus istirahat secara teratur dan melakukan olahraga.
Alat bantu orthopaedi
Menggunakan bidai untuk mencegah deformitas, selain tentunya memakai
tongkat.
Terapi fisik
Gerakan secara aktif, pemanasan dengan heating pads, lampu infrared.
Operasi
Prolikatik
Koreksi terhadap deformitas yang secara sekunder menimbulkan penyakit
degeneratif (subluksasi panggul, genu valgun, dan genu varum).
Jenis operasi :
 Osteotomi : Mengembalikan kesegarisan sendi
 Arthroplasty : Rekonstruksi sendi
 Arthrodesis : Membuat sendi kaku, nyeri hilang tapi gerakan terbatas
 Operasi jaringan lunak : melakukan release dari otot-otot yang tegang
(Neurektomi) tetapi hilangnya rasa sakit hanya untuk sementara.

27
  Transplantasi sendi masih dalam percobaan, tetapi dapat berguna jika masalah
reject imunologik telah teratasi.

Terapeutik
Bukan sebagai jalan terakhir. Memerlukan pengalaman Chirurgis
untuk memutuskan dan menentukan waktu yang tepat.
Pengaturan diet
Orang yang kesehatannya baik hendaknya tidak makan berlebihan. Sedangkan
bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri
terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi
makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin.

Pencegahan
kurangi makanan yang banyak mengandung purin.
Golongan A: tinggi purin (150-800 mg/100 gr makanan)
Hati dan jeroan lainnya, udang, remis, kerang, sarden, herring, ekstrak daging
(abon, dendeng), ragi (tape), alcohol, serta makanan dalam kaleng.
Golongan B: purin sedang (50-150 mg/100 gr makanan)
Ikan selain di gol A, daging sapi, kacang-kacangan kering, kembang kol,
bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun papaya, kangkung.
Golongan C: rendah purin (0-50 mg/ 100 gr makanan)
Keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl
dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri
untuk mengonsmsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi
lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila dengan pengaturan
dietmasih terdapat gejala-gejala peninggian asam urat darah, sebaiknya
berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut.Hal yang juga
perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan rutin
memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan asam
uratakan terus berlanjut.

DAFTAR PUSTAKA

28
1. Kumar V, Cotran R, Robbins S. Buku Ajar Patologi. 7rd ed. Jakarta: EGC;
2000. p. 864-8
2. Underwood JCE. General and Systemic Pathology. 4th ed. USA: Elsevier; 2004.
P. 729-30.
3. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta:
EGC; p. 317.
4. Sudoyo, W Aru, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi (2009). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Ed.5, Jakarta. Interna Publishing.
5. Syamsir HM, Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia. 2011. Jakarta.
6. (www.brianmac.co.uk)

29