4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Meningoencephalocele, juga dikenal sebagai encephalocele, adalah bentuk

neural tube defect dan jenis cephalocoele dimana jaringan otak dan atasnya

meninges herniasi melalui cacat dalam tempurung kepala. Dikenal sebagai neural

tube defect (NTD).1

Herniasi atau benjolan ini dapat berisi meningen dan cairan serebrospinal

saja disebut Meningokel Kranial, dapat juga berisi meningen, cairan serebrospinal

dan jaringan/parenkhim otak disebut Meningoensefalokel. Secara umum herniasi

melalui defek kranium disebut meningoensefalokel, walaupun sebenarnya berbeda

patologi, pengobatan dan prognosisnya.7,8

2.2. Klasifikasi

Banyak sistem klasifikasi untuk encephalocoeles, banyak yang hanya

menarik subspesialisasi, dan sebagian besar menggunakan terminologi yang

sangat mirip, kadang-kadang dengan makna yang berbeda. Akibatnya dapat

membingungkan. Misalnya istilah nasalencephalocele digunakan bervariasi,

sering untuk mencakup encephalocoeles frontoethmoidal dan basal.13,14

Sebuah klasifikasi yang cukup umum masih banyak digunakan adalah yang

pertama kali dijelaskan oleh Suwanwela pada tahun 1972 yang membagi

encephalocele menurut lokasi:15,16

 5

1. occipital encephalocoele: ~75% of kasus

2. Sincipital termasuk di dalamnya frontoethmoidal encephalocoele

(nasoethmoidal, nasofrontal, naso-orbial), interfrontal encephalocoele,

associated with craniofacial clefts

3. convexity seperti parietal encephalocoele

4. basal encephalocoele: sekitar 10% termasuk di dalamnya intrasphenoidal,

transsphenoidal, transethmoidal, spheno-ethmoidal, fronto-sphenoidal or

spheno-orbital

Gambar 1, Meningoencephalocele occipital

2.3. Epidemiologi

Prevalensi kasus ini berkisar 0,8-4 per 10.000 kelahiran hidup.

Meningoensefalokel dapat terjadi di seluruh bagian tengkorak, tetapi yang paling

sering terjadi di regio occipital, kecuali pada orang Asia, yang lebih sering terjadi

pada regio frontal. 2,3

Occipital Encephalocele merupakan tipe yang paling sering terjadi di

Amerika utara dan Eropa barat dengan angka kejadian 1 dari 3000 sampai 1 dalam

10000 kelahiran, yang merupakan 85% dari seluruh Encephalocele, 70 %

 6

Occipital encephalocele terjadi pada wanita. Di Asia Tenggara, Rusia dan Afrika

angka kejadian tertinggi adalah Encephalocele anterior yaitu 1 dari 35000

kelahiran. Angka kejadian basal encephalocele < 10% dan paling jarang adalah

temporal encephalocele yaitu < 1% dari seluruh encephalocele.9,10

2.4. Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi kelainan ini masih belum diketahui dengan pasti. Terdapat faktor

multifaktorial yang mirip dengan petogenesa terjadinya spina bifida dan

anencephaly. Penyebab encephalocele tidak diketahui. Namun, telah terbukti

bahwa faktor risiko genetik dan lingkungan memainkan peran penting.11

Beberapa faktor lain yang dikaitkan dengan terjadinya meningoensefalokel

seperti kekurangan vitamin asam folat, riwayat bayi sebelumnya dengan NTD (1

dari 25), Riwayat keluarga NTD, Ibu obesitas, Diabetes selama kehamilan, Stress

ibu selama kehamilan, Wanita yang memiliki epilepsi.4

Kekurangan Asam Folat merupakan faktor yang dapat diubah. Asam folat

adalah vitamin B yang berperan penting dalam perkembangan otak janin dan

sumsum tulang belakang selama kehamilan sangat awal. Asam folat (juga disebut

sebagai folat, folacin, vitamin B9, asam pteroylglutamic), didapatkan melalui

suplementasi atau fortifikasi (atau strategi lainnya) mencegah terjadinya NTDs

serta kekambuhan NTDs pada keluarga dengan riwayat kehamilan NTD.

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan bahwa semua wanita

usia subur mengkonsumsi 400 mg asam folat setiap hari dan bahwa wanita dengan

kehamilan sebelumnya dipengaruhi oleh NTDs mengkonsumsi 5000 mg FA

sehari-hari. Wanita harus mengkonsumsi jumlah tersebut pada periode peri-

 7

konsepsional yang dibutuhkan 8 minggu untuk mencapai tingkat optimal folat

serum. Suplemen merupakan cara yang efektif untuk mencegah spina bifida, tapi

ada kepatuhan rendah. Negara yang memfortifikasi tepung dengan asam folat

setidaknya menunjukkan pengurangan 46% dari rata-rata prevalensi NTD. Telah

terbukti bahwa mengambil dosis yang dianjurkan dapat mengurangi risiko cacat

tabung saraf hingga 70%.5,12

2.5. Embriologi

Neurulasi berasal dari kata neuro yang berarti saraf. Neurulasi adalah proses

penempatan jaringan yang akan tumbuh menjadi saraf, jaringan ini berasal dari

diferensiasi ektoderm, sehingga disebut neural ectoderm. Sebagai inducer pada

proses neurulasi adalah chorda mesoderm yang terletak di bawah neural ectoderm.

Neurulasi dapat juga diartikan dengan proses awal pembentukan sistem saraf yang

melibatkan perubahan sel-sel ektoderm bakal neural, dimulai dengan

pembentukan keping neural (neural plate), lipatan neural (neural folds) serta

penutupan lipatan ini untuk membentuk neural tube, yang terbenam dalam

dinding tubuh dan berdiferensiasi menjadi otak dan korda spinalis dan berakhir

dengan terbentuknya bumbung neural. Diduga bahwa perubahan morfologi yang

terjadi selama neurulasi sejalan dengan perubahan kromosom dan pola proteinnya.

Pada kasus meningoensefalokel terdapat defek pada proses perkembangan neural

tube. Neural tube secara normal akan mengalami organogenesis menjadi:

• Otak dan sumsum tulang belakang

• Saraf tepi otak dan tulang belakang

 8

• Bagian persarafan indra seperti mata, hidung dan kulit

• Chromatophore kulit dan alat-alat tubuh yang berpigmen.

Neural tube mempunyai ujung - ujung yang disebut dengan neuropore. Neuropore

ada 2 macam yaitu:17

 Anterior Neuropore yang akan membentuk otak dan bagian-bagiannya

 Posterior neuropore yang akan membentuk fleksura atau lipatan yang

akan menjadi batas antara bagian-bagian otak

Proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur embrio 6-7 minggu

dan berlangsung sampai dewasa. Proses terbentuknya tulang terjadi dengan 2 cara

yaitu melalui osifikasi intra membran dan osifikasi endokondral. Proses

pembentukan tulang dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulang, contohnya

pada proses pembentukan tulang pipih. Pada proses perkembangan hewan

vertebrata terdapat tiga lapisan lembaga yaitu ektoderm, medoderm, dan

endoderm. Mesenkim merupakan bagian dari lapisan mesoderm, yang kemudian

berkembang menjadi jaringan ikat dan darah. Tulang tengkorak berasal langsung

dari sel-sel mesenkim melalui proses osifikasi intra membran.17

Sebagaimana disebutkan meningoensefalokel disebabkan kelainan osifikasi

tulang tengkorak. Tulang yang paling sering terkena adalah skuama oksipitalis

yang mungkin tidak terbentuk secara total atau parsial. Jika lubang pada os

tersebut besar sebagian otak atau bahkan sebagian ventrikel akan dapat menembus

melalui lubang ke dalam kantong meningen. 17

 9

Gambar 2. Neural groove menutup menjadi neural tube pada trimester pertama18

2.6. Patofisiologi

Hipotesa-hipotesa yang ada meliputi mutasi autosomal dominan, faktor

lingkungan, infeksi jamur, virus dan parasit serta usia ibu pada saat terjadinya

konsepsi. Kadang-kadang ditemukan keterkaitannya dengan sindroma genetik

yang telah dikenali, seperti Robert syndrome, Amniotic band syndrome dan Apert

syndrome. Sebagian besar penulis tidak menemukan faktor familial pada

kelaianan ini.19
 10

Tampaknya factor populasi ikut berperan dalam patogenesa EFE.

Suwanwela menduga bentuk kepala yang khas Asia Tenggara dengan hidung yang

datar pada basis yang lebar merupakan predisposisi kelainan ini. Defek cranium

pada lesi EFE terletak pada pertemuan antara os.Frontale dan os.ethmoidale atau

foramen cecum. Kadang-kadang dijumpai cartilage crista galli pada tepi posterior

defek, lateralnya atau bahkan cartilage tersebut terbelah menjadi dua bagian pada

tepi lateral defek. Crista galli seringkali mengalami distorsi, tepi anteriornya halus

dan berbentuk konkav dan lamina cribrosa biasanya terdorong ke inferior dibawah

planum sphenoidalis dan membentuk sudut 45 – 50 dengan bidang orbito-meatal.

Lokasi, bentuk dan ukuran defek tulang umumnya konstan. Lokasinya adalah

pada garis tengah pada foramen cecum, 56% tunggal pada garis tengah, 27%

bilateral paramedian, 17% sisanya unilateral paramedian. Ukurannya cukup

barvariasi dari beberapa milimeter hingga beberapa cm, diameter umumnya

berkisar 8-20 mm (mean 12 mm, SD 5 mm).Kantong meningeal terdiri dari

duramater normal yang melekat pada tepi defek tulang. Pada kebanyakan kasus,

kantong meningeal mengandung jaringan otak, biasanya bagian medial dari kedua

lobus frontalis dan jarang ditemukan isi kantong meningeal yang hipervaskular.

Pemeriksaan histologis isi kantong menunjukkan jaringan otak, jaringan glia dan

jaringan ikat.19

Kelemahan struktur pada pertemuan os.frontale (membranous) yang

berbatasan dengan pembentukan endokondral os.ethmoidale memungkinkan

herniasi elemen saraf. Selama penutupan sulcus neuralis, ujung anterior dan

posterior menutup seminggu lebih lambat daripada bagian tabung saraf lainnya.
 11

Neuropor anterior yang menutup pada awal minggu ke empat terletak pada lokasi

foramen cecum, yang pada embrio matur terletak pada level akar hidung diantara

kedua mata. Neuropor anterior dipisahkan dari kulit dengan lipatan pertumbuhan

pada setiap sisi mesoderm yang nantinya membentuk cranium.19

Tetapi jika hubungan ini menetap, maka invasi mesoderm primitive antara

neuropor anterior-endoderm neuralis dan ectoderm primitive akan terhalang dan

terjadilah defek tulang pada lokasi tersebut, yang menyebabkan herniasi kantong

meningeal. Tulang cranium dan wajah merupakan hasil osifikasi membrane dan

tulang basis cranii adalah osifikasi cartilage. Kebanyakan tulang cranium dan

wajah telah mengalami osifikasi pada saat lahir. Pada awal bulan kedua

intrauterine, mesoderm yang mengelilingi vesikel otak yang sedang tumbuh

meningkatkan ketebalannya dan membentuk massa terlokalisir.21

Massa ini menggambarkan stadium perkembangan cranium yang paling

dini. Pada awal bulan kedua kondensasi mesoderm yang mengelilingi hipofise dan

lalu meluas ke depan membentuk dasar ossis sphenoidalis dan ethmoidale serta

septum nasale. Kondrifikasi basis cranii dimulai pada bulan kedua intrauterine.

Planum occipital, sphenoidal, capsula auditoria, ethmoidal dan radix alae majoris

dan minoris ossis sphenoidalis dan terakhir septum nasale mengalami

kondrifikasi. Ossis ethmoidale mengalami osifikasi dari tiga pusat ossifikasi, satu

dari lamina perpendikularis dan crista galli yang tampak pada usia satu tahun dan

satu untuk setiap labirinth. Lamina cribrosa mengalami osifikasi dari tiga pusat

ossifikasi endokhondral. Bagian membran cranium mengalami osifikasi dari

 12

empat pusat osifikasi pada setiap sisi. Pusat osifikasi os.frontale terletak pada sisi

eminentia frontalis dan nampak pada kira-kira usia fetus delapan minggu.19

Pada akhir bulan ketiga intrauterin, os.frontale dan os.ethmoidale masih

terpisah, meskipun pada saat lahir telah menjadi satu. Pada masa intrauterin yang

sangat dini, os.frontale nampak sebagai lamina mesoderm yang meluas ke inferior

bertemu dengan mesoder basis cranii yang akan membentuk os.ethmoidale.19

Jaringan tabung saraf yang ada lebih dulu pada regio ini, mencegah mesoder

cranium datang bersama pada regio ini, yang lalu mengakibatkan defek mesoderm

pada pertemuan os.frontale dan ethmoidale. Defek tulang ini bersifat menetap dan

mesoderm sekitarnya mengalami kondrifikasi dan osifikasi. Tampaknya, protrusi

meningeal dan jaringan saraf terjadi lebih dulu dan defek tulang terbentuk

disekitarnya. Bila tabung meningeal dan jaringan saraf dipisahkan pada lehernya

dan tidak lagi ada ganjalan pada defek tulang, maka dengan cepat akan terjadi

pengurangan diameter defek tulang dan akhirnya menutup.19

Ini berarti bahwa, tabung meningeal dan sarag yang menghalangi defek

tulang bertanggung jawab atas menetapnya dan juga terbentuknya defek tulang

ini. Sulit dibayangkan bahwa pada jaringan festus yang sedang sangat aktif

tumbuh, gagal mengalami proses penutupan (fusi) normalnya tanpa adanya

obstruksi, terutama jika jaringan saraf yang sama demikian cepat tumbuhnya dan

menutup lubang pada saat elemen penghalang telah dihilangkan.19

Dari beberapa seri EFE yang pernah dilaporkan, dikatakan bahwa 50-78%

EFE disertai dengan kelainan intrakranial seperti aganesis corpus callosum,

 13

kelainan pola ventrikel, atrofi otak, midline shift, arachnoid cyst, hydrocephalus,

konfigurasi otak yang tidak teratur, porencephalic cyst, stenosis aquaductus.19

Meningoensefalokel Oksipital adalah bentuk yang paling umum terjadi di

Bagian Barat yaitu (71% di Amerika Serikat, Eropa). Hal ini sering dikaitkan

dengan malformasi Dandy-Walker dan malformasi Arnold-Chiari II.

Encephalocele oksipital dapat terletak tinggi, di atas foramen magnum, atau

mungkin melibatkan tulang belakang leher bagian atas dan tulang oksipital. (The

Chiari III malformasi adalah cervico-oksipital encephalocele yang berisi sebagian

besar otak kecil.) Frontoparietal encephalocele yang paling umum adalah jenis

encephalocele di Asia Tenggara. Hal ini terkait dengan garis tengah kraniofasial

dysraphism. Sphenoidal encephaloceles sering klinis okultisme dan biasanya

menjadi jelas pada akhir dekade pertama kehidupan.19

2.7. Diagnosis

2.7.1. Manifestasi klinis

Gejala klinis sangat bervariasi tergantung malformasi serebral yang terjadi,

termasuk hidrosefalus dan banyaknya jaringan otak yang mengalami displasia dan

masuk ke dalam kantung meningoensefalokel. Encephalocele sering disertai

dengan kelainan kraniofasial atau malformasi otak lainnya. Gejala mungkin

termasuk masalah neurologis, hidrosefalus (cairan cerebrospinal terakumulasi di

otak), quadriplegia spastik (kelumpuhan anggota badan), mikrosefali (kepala

abnormal kecil), ataxia (gerakan otot yang tidak terkoordinasi), keterlambatan

 14

perkembangan, masalah penglihatan, mental dan keterbelakangan pertumbuhan ,

dan kejang.11,20

2.7.2. Pemeriksaan Penunjang

a. USG antenatal

Sebuah encephalocele dapat dilihat sebagai massa murni kistik atau

mungkin berisi echoic dari jaringan otak hernia. Jika massa muncul kistik,

komponen meningocoele mendominasi, sementara massa yang solid

menunjukkan didominasi sebuah encephalocele. encephalocoeles yang lebih

besar dapat menunjukkan menyertai microcephaly.22

Encephalocele dapat dideteksi selama pertengahan trimester kedua

kehamilan menggunakan USG tingkat tinggi. Ini mungkin tidak terdeteksi

oleh tes darah prenatal karena tingkat alfafetoprotein biasanya tidak

meningkat ketika cacat ditutupi oleh kulit. Jika encephalocele terdeteksi,

spesialis yang menangani kehamilan berisiko tinggi harus dikonsultasikan.

Wanita yang berpikir bahwa mereka mungkin berada dalam kategori risiko

tinggi harus memiliki konseling genetik.23-26

Gambaran ensefalokel pada pemeriksaan USG tampak sebagai adanya

massa di garis tengah cranium, dengan sebagian besar kasus terjadi di

occipital dan yang lebih jarang terdapat di frontal. Ukuran deri defek pada

tulang dan penonjolan dari kantung hernia dapat berukuran kecil hingga

besar.23
 15

Gambar 6. Gambaran USG

Gambaran diatas menunjukkan gambaran sagital dari fetus yang

terdapat ensefalokel kecil. Ensefalokel terjadi akibat kegagalan ektoderm

berpisah dari neuroektoderm. Hal ini menyebabkan adanya defek pada

tulang tengkorak yang membuat herniasi pada meningens ataupun

jaringan otak.23

b. CT / MRI

MR pencitraan adalah modalitas pencitraan terbaik untuk

mendefinisikan isi dari encephalocele sebelum operasi. CT resolusi tinggi

juga dapat digunakan untuk menampilkan anatomi tulang, tapi koneksi

intrakranial terbaik didefinisikan dengan pencitraan MR. Luasnya jaringan

otak dalam encephalocele juga lebih baik didefinisikan dengan pencitraan

MR, yang membantu dalam prognosis dan perencanaan bedah.22

c. Angiografi

Angiografi diperlukan untuk pemeriksaan vaskular sebelum dilakukan

operasi repair dari hernia. Selain itu diperlukan juga untuk melihat
 16

keterlibatan sinus venosus dura ke dalam kantung hernia. Namun, angiografi

tidak rutin dilakukan dalam kasus ensefalokel.23

2.8. Tata Laksana

Penatalaksanaan meningoensefalokel tergantung dari isi dan luas dari

anomali. Pada meningokel oksipital, di mana kantung tidak mengandung jaringan

saraf, hasil dari pembedahan hampir selalu baik. Tetapi pada meningoensefalokel

yang berisi jaringan otak biasanya diakhiri dengan kematian dari anak.27

Pada neonatus apabila dijumpai ulkus pada meningoensefalokel atau tidak

terjadi kebocoran cairan serebrospinal, operasi segera dilakukan. Pada

meningoensefalokel yang ditutupi kulit kepala yang baik, operasi dapat ditunda

sampai keadaan anak stabil. Tujuan operasi adalah menutup defek (watertight

dural closure), eksisi masa otak yang herniasi serta memelihara fungsi otak.27,28

Terapi bedah pada prinsipnya terbagi menjadi 2 yaitu ektrakranial dan

intrakranial. Bila tidak didapatkan ruptur maka operasi harus dilakukan secara

elektif. Waktu operasi dianjurkan sedini mungkin untuk mendapatkan hasil yang

terbaik. Tujuan dari tindakan bedah pada ME anterior adalah :27,28

1. Reseksi segmen otak yang herniasi,

2. Penutupan defek dura dan tulang,

3. Mencegah kebocoran LCS post operasi,

4. Koreksi dari hipertelorisme,

5. Rekonstruksi dari elemen nasal,

6. Perubahan alignment dari horizontal ocular axis dengan medial canthopexy,

 17

7. Cannulasi dari duktus lakrimalis yang terobstruksi.

Idealnya terdapat 2 tim yang mengerjakan ME ini yaitu tim Bedah saraf

akan reseksi encephalocele serta menutup defek dura dan cranial, sedangkan tim

bedah plastik bertugas rekonstruksi defek craniofacial, hipertelorism, rekonstruksi

nasal dan penutupan kulit. Beberapa kesulitan dapat terjadi selama operasi,

terutama bila tidak didapatkan tenaga tim bedah saraf dan bedah plastik yang

kompeten. Kesulitan-kesulitan tersebut adalah :

1. Eksposure yang kecil : Lapang operasi yang kurang besar akibat terlalu

tingginya letak craniotomy menyulitkan dilakukan reseksi total dari

ensefalocele. Hal ini biasanya terjadi bila craniotomi bifrontal dilakukan

terlalu tinggi dari rima orbita.

2. Reseksi yang inadekuat : Kesalahan approach operasi mengakibatkan

reseksi encephalocele yang tidak adekuat, bila hal ini terjadi maka gejala

klinis berupa benjolan pada wajah akan tetap terjadi.

3. Penutupan defek yang inadekuat : Akibatnya muncul kebocoran LCS,

atau pseudomeningocele, Tindakan spinal drain atau penggunaa fibrin

glue dapat mengurangi resiko ini.

4. Persiapan Preoperatif yang kurang : Idealnya tim dokter terdiri dari :

Pediatrician, Ophtalmologist, Bedah Mulut, Bedah Saraf, bedah plastik

dan radiolog. Hidrocephalus bila tidak terdiagnosis sering memunculkan

kebocoran LCS post operatif, Kelainan penyerta pada anak sebaiknya

diobati terlebih dahulu.29,30

 18

2.9. Prognosis

Sulit untuk memprediksi sebelum melakukan operasi, dan tergantung pada

jenis jaringan otak yang terlibat dan lokasi. Jika operasi berhasil, dan gangguan

perkembangan tidak terjadi, seorang pasien dapat berkembang secara normal

maka prognosis pada pasien tersebut baik. Kerusakan Neurologis dan gangguan

perkembangan dapat terjadi, tetapi harus dapat meminimalkan gangguan baik

mental dan cacat fisik. Dan pasien yang mengalami operasi dapat pula sembuh

dengan sempurna tanpa meninggalkan komplikasi preoperatif, tetapi sejumlah

kemungkinan juga dapat terjadi apabila sebagian besar jaringan otak terlibat

dalam kelainan tersebut (meningoencephalocele) tersebut ada kemungkinan lebih

tinggi komplikasi perioperatif.9,31

Perkembangan di bidang anestesi dan bedah memungkinkan dilakukan

tindakan pada kelainan craniofacial yang berat sekalipun tanpa adanya komplikasi

yang berarti. Sebagian besar pasien dengan nasofrontal encephalocele tidak

memiliki gangguan kecerdasan yang berarti. Dari 42 Pasien yang dioperasi tidak

didapatkan angka mortalitas, komolikasi yang terjadi adalah dacryosistitis pada 2

pasien, celulitis superficial pada 1 pasien, dan kebocoran LCS pada 1 pasien.

Perawatan terhadap potensi dari ductus lacrimalis harus diperhatikan, obstruktif

dari duktus sering memerlukan tindakan kanulasi atau dacryocystorhinostomy.30