DAFTAR NAMA PESERTA PEMERIKSAAN IVA

DI PUSKESMAS KULO KEC. KULO KAB. SIDENRENG RAPPANG

BULAN TAHUN 2017

TGL/BLN/THN HASIL TANDA TANGAN

NO NAMA NO KARTU PESERTA ALAMAT NO HP/TLP
KUNJUNGAN PEMERIKSAAN IVA PESERTA
 PERSYARATAN PEMERIKSAAN IV

1 Rekapitulasi jumlah peserta yang mengikuti pemeriksaan IVA

2 Copy kartu bpjs

3 bukti pelayanan

4 hasil pemeriksaan ( ttd peserta dan petugas )

 TANDA BUKTI PELAYANAN PEMERIKSAAN IVA

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : …………………………………
2. Umur : …………………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………………
4. Nomor Telepon/HP : …………………………………
5. Diagnosa : …………………………………
6. Tanggal Kunjungan : …………………………………

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya yang
Tandatangan Tandatangan Nama petugas
JENIS PELAYANAN Tarif (Rp) diajukan
Peserta Petugas Jumlah (Rp)
I. JENIS PEMERIKSAAN
- IVA

Jumlah

Kulo,
Bahwa saya benar telah
mendapatkan pelayanan medis Kepala Kinik/Puskesmas
dengan tidak membayar
Peserta/Penderita

(dr. Hj. GUMIANA)

Tanda Tangan : ………………………………… NIP. 19840423 201101 2 003
Nama : …………………………………
 Biaya yang
disetujui (Rp)

2017

la Kinik/Puskesmas

Hj. GUMIANA)
19840423 201101 2 003