FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada yth,
Sejawat Ketua IDI Cabang Bandar Lampung
………………………………………………
Dengan ini saya
Nama : ……………………………………………………………..
Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Lulusan FK : ……………………………………………………Th…….
Anggota IDI Cabang : ……………………………………………………………..
NPA IDI : ……………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Tlp / HP : ……………………………………………………………..
No. STR : ……………………………………………………………..
Masa Berlaku STR : ……………………………………………………………..
Email : ...................................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................................
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud untuk
memohon Surat Izin Praktek baru/memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan I : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

2. Nama Sarana Kesehatan II : ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

3. Nama Sarana Kesehatan III: ……………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang Dokter /
Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya
ucapkan terima kasih.
………………………………………

Pemohon

(……………………………)
Saksi pertama
Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Tanda Tangan :

Saksi kedua
Nama : ………………………………..
Alamat : ………………………………..

Tanda Tangan : ………………………………..

Perihal : Permohonan surat Izin Praktek
( SIP)
Kepada Yth,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA BANDAR LAMPUNG
DI –
BANDAR LAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Tahun Lulusan : ………………………………………
Nomor STR : ………………………………………
Nomor Rekomendasi OP : ………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP)
untuk tempat praktik yang ke ................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan

a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter
Gigi yang diterbitkan dan dilegalisirkan asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku.

b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari

sarana pelayanan kesehatan sebagai tempak praktiknya.

c. Surat Rekomendasi dari Organisasi profesi sesuai tempat praktik

d. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4
sebanyak 2 (dua) lembar.

e. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter

dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah ).

f. Foto copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat
bukti telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda
masa bakti yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bandar Lampung, 2016

Yang memohon,

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawahii :

Nama : ………………………………………
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………
Kompetensi : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya Memiliki Tempat Praktik Tenaga Medis yang
beralamat sebagai berikut :

1. Nama sarana kesehatan I : ………………………………………

Alamat : ………………………………………

2. Nama Sarana Kesehatan II: ………………………………………

Alamat : ………………………………………

3. Nama Sarana Kesehatan III: ………………………………………

Alamat : ………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 2016

Yang membuat pernyataan

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIM REKOMENDASI IZIN PRAKTIK (TRIP)
Nomor : /0701/A/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, TIM Rekomendasi Izin Praktik (TRIP) IDI Cabang Bandar
Lampung dengan ini memberikan rekomendasi untuk dapat menerbitkan rekomendasi izin Praktik
dari Ketua IDI Cabang Bandar Lampung dengan nama sejawat:

Nama : ………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
No. Telp / HP : …………………………………………………………
Status : …………………………………………………………
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………………
NPA IDI : …………………………………………………………
No. STR : …………………………………………………………
Masa Berlaku STR : …………………………………………………………

Berdasarkan :

1. Dokter Pemohon memenuhi persyaratan berkas administrasi.

2. Pada saat ini sejawat tersebut di atas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan
tugas dengan kode etik profesi , sebagaimana dinyatakan olehnya bahwa yang bersangkutan
tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan
pernyataan 2 ( dua ) orang dokter / sejawat sebagai saksi dan TRIP (Tim Rekomendasi Izin
Praktik).
Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum .

Bandar Lampung, ……………………………. 2016

Tim TRIP :

1. Sekretaris IDI Cabang Bandar Lampung

Nama Dokter : ............................
NPA IDI : ............................

Tanda Tangan : ............................

2. Majelis Kehormatan Etik Kedokteran IDI Cabang Bandar Lampung

Nama Dokter : ............................
NPA IDI : ............................

Tanda Tangan : ............................

3. Biro Hukum, Pembinaan dan Pembelaan Anggota IDI Cabang Bandar Lampung
Nama Dokter : ............................
NPA IDI : ............................

Tanda Tangan : ............................