PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LANGGUDU
Jln. Lintas Tente Karumbu Langgudu Bima

QUESTIONER PELAYANAN PUSKESMAS

Sasaran : kunjungan

Nama Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan

Pekerjaan :
Alamat : Rt. Rw.
: Desa.............................

Pertanyaan ( beri tanda √ untuk jawaban yang sesuai )

1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di

unit ini?
1. Sangat mudah (5)
2. Mudah (3)
3. Tidak mudah (2)
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian jenis pelayanan?
1. Jelas (5)
2. Sanat jelas (3)
3. Tidak jelas (2)
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang
melayani?
1. Jelas (6)
2. Sangat jelas (3)
3. Tidak jelas (1)
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan
pelayanan?
1. Disiplin (6)
2. Sangat disiplin (2)
3. Tidak disiplin (2)
5. Bagaimana pendapat saudara tentang tanggung jawab petugas dalam
memberikan pelayanan?
1. Bertanggung jawab (5)
2. Sangat bertanggung jawab (3)
3. Tidak bertanggung jawab (2)
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan?
1. Mampu (7)
2. Sangat mampu (3)
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan unit ini?
1. Cepat (5)
2. Sangat cepat (3)
3. Sangat tidak cepat (1)
4. Tidak cepat (1)
8. Bagaimana pendapat saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan
di unit ini?
1. Adil (5)
2. Sangat adil (3)
3. Sangat tidak adil (1)
4. Tidak adil (1)
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan, keramahan dan kebersihan
petugas dalam memberikan palayanan di unit ini?
1. Sopan, ramah, bersih (5)
2. Sangat sopan, ramah, bersih (3)
3. Tidak sopan, ramah, bersih (2)
10. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya untuk
mendapatkan pelayanan.
1. Wajar (5)
2. Sangat wajar (5)
11. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian biaya yang dibayar
dengan biaya yang telah ditetapkan
1. Sesuai (5)
2. Sangat sesuai (3)
3. Tidak sesuai (2)

12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap

jadwal
waktu pelayanan
1. Sangat tidak Tepat waktu (1)
2. Tidak tepat waktu (1)
3. Tepat waktu (5)
4. Sangat tepat waktu (3)
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di unit pelayanan
1. Nyaman (6)
2. Sangat nyaman (2)
3. Tidak nyaman (2)
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan di unit ini ?
1. Aman (7)
2. Sangat aman (3)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Langgudu,
Pengisi
Questioner Pelayanan Medis

(……………………………)