BAB 8 – MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

PARAMETER STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN

No
PENILAIAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 TELUSUR

1 SK tentang jenis-jenis Dokumen Panduan

pemeriksaan Ada, Ada, Tidak Tidak pemeriksaan
laboratorium yang tertulis dapat ada laboratorium
tersedia, SPO dibuktikan
pemeriksaan dengan
laboratorium, brosur dokumen tertulis
pelayanan lab
2 Pola ketenagaan , Ada, Tidak
persyaratan Ada, dapat Tidak
kompetensi, tertulis dibuktikan ada
ketentuan jam buka dengan
pelayanan dokumen tertulis
3 Persyaratan Ada, Tidak
kompetensi Ada, dapat Tidak
analis/petugas lab tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
4 Persyartan kompetensi Ada, Tidak
petugas yang Ada, dapat Tidak
melakukan interpertasi tertulis dibuktikan ada
hasil pemeriksaan lab dengan
dokumen tertulis
5 SPO permintaan
pemeriksaan, Ada, Ada, Tidak Tidak
penerimaan tertulis dapat ada
spesiamen, dibuktikan
pengambilan dan dengan
penyimpanan dokumen tertulis
spesimen
6 SPO pemeriksaan lab Ada, Tidak
Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
7 SPO pemantauan Ada, Tidak
pelaksanaan prosedur Ada, dapat Tidak
pemeriksaan lab, hasil tertulis dibuktikan ada
pemantauan, tindak dengan
lanjut pemantauan dokumen tertulis
8 SPO penilaian Ada, Tidak
ketepatan waktu Ada, dapat Tidak
penyerahan hasil, hasil tertulis dibuktikan ada
evaluasi dan tindak dengan
lanjut hasil evaluasi dokumen tertulis
9 SPO pelayanan di luar Ada, Tidak
jam kerja Ada, dapat Tidak
 tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
10 SPO pemeriksaan lab Ada, Tidak
yang berisiko tinggi Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
11 SPO kesehatan dan Ada, Tidak
keselamatan kerja bagi Ada, dapat Tidak
petugas tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
12 SPO penggunaan alat Ada, Tidak
pelindung diri, SPO Ada, dapat Tidak
pemantauan terhadap tertulis dibuktikan ada
penggunaan alat dengan
pelindung diri dokumen tertulis
13 SPO pengelolaan Ada, Tidak
bahan berbahaya dan Ada, dapat Tidak
beracun, SPO tertulis dibuktikan ada
pengelolaan limbah dengan
hasil pemeriksaan lab dokumen tertulis
14 SPO pengelolaan Ada, Tidak
reagen Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
15 SPO pengelolaan Ada, Tidak
limbah Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
16 SK tentang waktu
penyampaian laporan Ada, Ada, Tidak Tidak
hasil pemeriksaan lab, tertulis dapat ada
SK tentang waktu dibuktikan
penyampaian laporan dengan
hasil pem lab untuk dokumen tertulis
pasien urgen (cito)
17 SPO pemantauan Ada, Tidak
waktu penyampaian Ada, dapat Tidak
hasil pem lab untuk tertulis dibuktikan ada
pasien urgen/gawat dengan
darurat. Hasil dokumen tertulis
pemantauan
18 Hasil pemantauan Ada, Tidak
pelaporan hasil Ada, dapat Tidak
pemeriksaan tertulis dibuktikan ada
laboratorium dengan
 dokumen tertulis
19 SPO pelaporan hasil Ada, Tidak
pemeriksaan lab yang Ada, dapat Tidak
kritis, Rekam medis tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
20 SPO pelaporan hasil Ada, Tidak
pemeriksaan lab yang Ada, dapat Tidak
kritis: penetapan nilai tertulis dibuktikan ada
ambang kritis untuk dengan
tiap tes dokumen tertulis
21 SPO pelaporan hasil Ada, Tidak
pemeriksaan lab yang Ada, dapat Tidak
kritis, Rekam medis tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
22 SPO monitoring, hasil
montiroing, tindak Ada, Ada, Tidak Tidak
lanjut monitoring, tertulis dapat ada
rapat-rapat mengenai dibuktikan
monitoring dengan
pelaksanaan pelayanan dokumen tertulis
lab
23 SK tentang jenis Ada, Tidak
reagensia esensial dan Ada, dapat Tidak
bahan lain yang harus tertulis dibuktikan ada
tersedia dengan
dokumen tertulis
24 SK tentang Ada, Tidak
menyatakan kapan Ada, dapat Tidak
reagensia tidak tertulis dibuktikan ada
tersedia (batas buffer dengan
stock untuk dokumen tertulis
melakukan order)
25 SPO penyimpanan dan Ada, Tidak
distribusi reagensia Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
26 Panduan tertulis untuk Ada, Tidak
evaluasi reagensi, Ada, dapat Tidak
bukti evaluasi dan tertulis dibuktikan ada
tindak lanjut dengan
dokumen tertulis
27 SPO pelabelan Ada, Tidak
Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
28 SK rentang nilai yang Ada, Tidak
menjadi rujukan hasil Ada, dapat Tidak
pemeriksaan lab tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
29 Form laporan hasil Ada, Tidak
pemeriksaan lab Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
30 Form laporan hasil Ada, Tidak
pemeriksaan lab Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
31 SPO evaluasi terhadap Ada, Tidak
rentang nilai, hasil Ada, dapat Tidak
evaluasi dan tindak tertulis dibuktikan ada
lanjut dengan
dokumen tertulis
32 SK dan SPO Ada, Tidak
pengendalian mutu Ada, dapat Tidak
laboratorium tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
33 SPO kalibrasi dan Ada, Tidak
validasi instrumen Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
34 Bukti-bukti Ada, Tidak
pelaksanaan kalibrasi Ada, dapat Tidak
atau validasi tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
35 SPO perbaikan, bukti Ada, Tidak
pelaksanaan perbaikan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
36 SK tentang PME, Ada, Tidak
Hasil PME Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
37 SPO rujukan Ada, Tidak
laboratorium Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
38 SPO PMI dan PME, Ada, Tidak
Bukti pelaksanaan Ada, dapat Tidak
PMI dan PME tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
39 Kerangka acuan Ada, Tidak
program keselamatan/ Ada, dapat Tidak
keamanan tertulis dibuktikan ada
laboratorium, Bukti dengan
pelaksanaan program dokumen tertulis

40 Kerangka acuan
program keselamatan/ Ada, Ada, Tidak Tidak
keamanan tertulis dapat ada
laboratorium, dan dibuktikan
Panduan Program dengan
Keselamatan Pasien di dokumen tertulis
Puskesmas
41 SPO pelaporan Ada, Tidak
program keselamatan Ada, dapat Tidak
dan pelaporan tertulis dibuktikan ada
insidens, Bukti dengan
laporan dokumen tertulis
42 SK dan SPO tentang Ada, Tidak
penanganan dan Ada, dapat Tidak
pembuangan bahan tertulis dibuktikan ada
berbahaya dengan
dokumen tertulis
43 SPO penerapan
manajemen risiko lab, Ada, Ada, Tidak Tidak
bukti pelaksanaan tertulis dapat ada
manajemen dibuktikan
risiko:identifikasi dengan
risiko, analisis, dan dokumen tertulis
tindak lanjut risiko
44 SPO orientasi Ada, Tidak
prosedur dan praktik Ada, dapat Tidak
keselamatan/keamana tertulis dibuktikan ada
n kerja, bukti dengan
pelaksanaan program dokumen tertulis
orientasi
45 SPO pelatihan dan
pendidikan untuk Ada, Ada, Tidak Tidak
prosedur baru, bahan tertulis dapat ada
berbahaya, peralatan dibuktikan
baru, bukti dengan
pelaksanaan dokumen tertulis
pendidikan dan
pelatihan
46 SPO penilaian, Ada, Tidak
pengendalian, Ada, dapat Tidak
 penyediaan dan tertulis dibuktikan ada
penggunaan obat dengan
dokumen tertulis
47 SPO penyediaan dan Ada, Tidak
penggunaan obat Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
48 SK Penanggung jawab Ada, Tidak
pelayanan obat Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
49 SK dan SPO tentang Ada, Tidak
penyediaan obat yang Ada, dapat Tidak
menjamin tertulis dibuktikan ada
ketersediaan obat dengan
dokumen tertulis
50 SK tentang pelayanan Ada, Tidak
obat 24 jam Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
51 Formularium obat Ada, Tidak
Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
52 SPO evaluasi Ada, Tidak
ketersediaan obat Ada, dapat Tidak
terhadap formularium, tertulis dibuktikan ada
hasil evaluasi dan dengan
tindak lanjut dokumen tertulis
53 SPO evaluasi Ada, Tidak
kesesuaian peresepan Ada, dapat Tidak
dengan formularium, tertulis dibuktikan ada
hasil evaluasi dan dengan
tindak lanjut dokumen tertulis
54 SK tentang Ada, Tidak
persyaratan petugas Ada, dapat Tidak
yang berhak memberi tertulis dibuktikan ada
resep dengan
dokumen tertulis
55 SK tentang Ada, Tidak
persyaratan petugas Ada, dapat Tidak
yang berhak tertulis dibuktikan ada
menyediakan obat dengan
dokumen tertulis
56 SK tentang pelatihan
bagi petugas yang Ada, Ada, Tidak Tidak
 diberi kewenangan tertulis dapat dibuktikan ada
menyediakan obat dengan
tetapi belum sesuai dokumen tertulis
persyaratan
57 SK dan SPO Ada, Tidak
peresepan, pemesanan, Ada, dapat Tidak
dan pengelolaan obat tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
58 SPO menjaga tidak Ada, Tidak
terjadinya pemberian Ada, dapat Tidak
obat kedaluarsa, tertulis dibuktikan ada
pelaksanaan FIFO dan dengan
FEFO, Kartu dokumen tertulis
stok/kendali
59 Bukti pelaksanaan Ada, Tidak
pengawasan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
60 SK dan SPO Ada, Tidak
peresepan Ada, dapat Tidak
psikotropika dan tertulis dibuktikan ada
narkotika dengan
dokumen tertulis
61 SK dan SPO Ada, Tidak
penggunaan obat yang Ada, dapat Tidak
dibawa sendiri oleh tertulis dibuktikan ada
pasien/keluarga dengan
dokumen tertulis
62 SPO pengawasan dan Ada, Tidak Dokumen
pengendalian Ada, dapat Tidak Pedoman
penggunaan tertulis dibuktikan ada penggunaan
psikotropika dan dengan psikotropika dan
narkotika dokumen tertulis narkotika
63 SPO penyimpanan Ada, Tidak
obat Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
64 SPO pemberian obat Ada, Tidak
kepada pasien dan Ada, dapat Tidak
pelabelan tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
65 SPO pemberian Ada, Tidak
informasi penggunaan Ada, dapat Tidak
obat tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
66 SPO pemberian Ada, Tidak
informasi ttg efek Ada, dapat Tidak
samping obat atau tertulis dibuktikan ada
efek yang tidak dengan
diharapkan dokumen tertulis

67 SPO ttg petunjuk Ada, Tidak

penyimpanan obat di Ada, dapat Tidak
rumah tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
68 SK dan SPO Ada, Tidak
penanganan obat Ada, dapat Tidak
kedaluwarsa/rusak tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
69 SK dan SPO Ada, Tidak
penanganan obat Ada, dapat Tidak
kedaluwarsa/rusak tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
70 SPO pelaporan efek Ada, Tidak
samping obat Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
71 SPO pencatatan, Ada, Tidak
pemantauan, Ada, dapat Tidak
pelaporan efek tertulis dibuktikan ada
samping obat, KTD, dengan
dokumen tertulis

72 SPO tindak lanjut Ada, Tidak

efeksamping obat dan Ada, dapat Tidak
KTD tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
73 SPO identifikasi dan Ada, Tidak
pelaporan kesalahan Ada, dapat Tidak
pemberian obat dan tertulis dibuktikan ada
KNC dengan
dokumen tertulis
74 Laporan kesalahan Ada, Tidak
pemberian obat dan Ada, dapat Tidak
KNC tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
75 SK Penanggung jawab Ada, Tidak
tindak lanjut pelaporan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
 dengan
dokumen tertulis
76 Laporan, dan bukti Ada, Tidak
perbaikan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
77 SK dan SPO Ada, Tidak
penyediaan obat-obat Ada, dapat Tidak
emergensi di unit tertulis dibuktikan ada
kerja. Daftar obat dengan
emergensi di unit dokumen tertulis
pelayanan
78 SPO penyimpanan Ada, Tidak
obat emergensi di unit Ada, dapat Tidak
pelayanan tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
79 SPO monitoring Ada, Tidak
penyediaan obat Ada, dapat Tidak
emergensi di unit tertulis dibuktikan ada
kerja. Hasil dengan
monitoring dan tindak dokumen tertulis
lanjut
80 SK dan SPO tentang Ada, Tidak Dokumen
jenis dan pelaksanaan Ada, dapat Tidak Peraturan
pelayanan tertulis dibuktikan ada perundangan ttg
radiodiagnostik dengan pelayanan
dokumen tertulis radiodiagnostik
81 SPO pelayanan Ada, Tidak
radiodiagnostik Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
82 Kerangka acuan Ada, Tidak
program dan SPO Ada, dapat Tidak
pengamanan radiasi tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
83 Kerangka acuan Ada, Tidak
program dan Ada, dapat Tidak
Dokumen Program tertulis dibuktikan ada
keselamatan di dengan
Puskesmas dokumen tertulis
84 Kebijakan dan SPO ttg Ada, Tidak Dokumen
pemenuhan standar Ada, dapat Tidak Peraturan
dan peraturan tertulis dibuktikan ada perundangan ttg
perundangan dengan pelayanan
penggunaan peralatan dokumen tertulis radiodiagnostik
radiodiagnostik
85 SK dan SPO penangan Ada, Tidak
dan pembuangan Ada, dapat Tidak
bahan infeksius dan tertulis dibuktikan ada
berbahaya dengan
dokumen tertulis
86 SPO manajemen risiko
pelayanan Ada, Ada, Tidak Tidak
radiodiagnostik, SPO tertulis dapat ada
penggunaan peralatan dibuktikan
khusus untuk dengan
mengurangi risiko dokumen tertulis
radiasi
87 SPO program
orientasi, pelaksanaan Ada, Ada, Tidak Tidak
program orientasi, tertulis dapat ada
evaluasi dan tindak dibuktikan
lanjut program dengan
evaluasi. Bukti dokumen tertulis
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut
88 SPO pendidikan untuk Ada, Tidak
prosedur baru dan Ada, dapat Tidak
bahan berbahaya, tertulis dibuktikan ada
bukti pelaksanaan, dengan
evaluasi, dan tindak dokumen tertulis
lanjut
89 SK penanggung jawab Ada, Tidak
dan petugas Ada, dapat Tidak
pemeriksaan tertulis dibuktikan ada
radiodiagnostik dengan
dokumen tertulis
90 SK tentang
persyaratan Ada, Ada, Tidak Tidak
penanggung jawab dan tertulis dapat ada
petugas pemeriksaan dibuktikan
radiodiagnostik, Pola dengan
ketenagaan, profil dokumen tertulis
pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan
91 SK tentang ketentuan Ada, Tidak
petugas yang Ada, dapat Tidak
menginterpertasi hasil tertulis dibuktikan ada
pemeriksaan radio dengan
diagnostik dokumen tertulis
92 SK tentang ketentuan Ada, Tidak
petugas yang Ada, dapat Tidak
memverifikasi dan tertulis dibuktikan ada
membuat laporan hasil dengan
pemeriksaan radio dokumen tertulis
diagnostik
93 Pola ketenagaan, Ada, Tidak
pemenuhan thd pola Ada, dapat Tidak
ketenagaan, tindak tertulis dibuktikan ada
lanjut jika tidak sesuai dengan
dokumen tertulis
94 SK tentang waktu Ada, Tidak
pelaporan hasil Ada, dapat Tidak
pemeriksaan tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
95 SPO monitoring Ada, Tidak
ketepatan waktu, hasil Ada, dapat Tidak
monitoring, dan tindak tertulis dibuktikan ada
lanjut monitoring dengan
dokumen tertulis
96 Kerangka acuan atau Ada, Tidak
panduan program Ada, dapat Tidak
pemeliharan peralatan tertulis dibuktikan ada
radiologi dengan
dokumen tertulis
97 Panduan program, Ada, Tidak
Daftar inventaris Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
98 Panduan program, Ada, Tidak
jadual inspeksi dan Ada, dapat Tidak
testing, bukti inspeksi tertulis dibuktikan ada
dan testing dengan
dokumen tertulis
99 Panduan kalibrasi dan Ada, Tidak
perawatan peralatan, Ada, dapat Tidak
bukti kalibrasi dan tertulis dibuktikan ada
perawatan dengan
dokumen tertulis
100 Panduan monitoring Ada, Tidak
dan tindak lanjut, Ada, dapat Tidak
bukti monitoring, tertulis dibuktikan ada
bukti tindak lanjut dengan
dokumen tertulis
101 Dokumen hasil Ada, Tidak
testing, perawatan, dan Ada, dapat Tidak
kalibrasi peralatan tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
102 SK tentang film, Ada, Tidak
reagensi, dan Ada, dapat Tidak
perbekalan yang harus tertulis dibuktikan ada
disediakan dengan
dokumen tertulis
103 SPO penyimpanan dan Ada, Tidak
distribusi perbekalan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
104 SPO monitoring Ada, Tidak
ketersediaan Ada, dapat Tidak
perbekalan, hasil tertulis dibuktikan ada
monitoring, dan tindak dengan
lanjut dokumen tertulis

105 Pemberian label pada Ada, Tidak

semua perbekalan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
106 SK tentang Ada, Tidak
persyaratan Ada, dapat Tidak
penanggung jawab tertulis dibuktikan ada
pelayanan dengan
radiodiagnostik dokumen tertulis
107 SK tentang Ada, Tidak
persyaratan pelaksana Ada, dapat Tidak
pelayanan tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
108 Bukti pengembangan Ada, Tidak
kebijakan dan Ada, dapat Tidak
prosedur, pelaksanaan tertulis dibuktikan ada
monitoring, hasil dengan
monitoring dan tindak dokumen tertulis
lanjut
109 SPO monitoring Ada, Tidak
administrasi Ada, dapat Tidak
radiodiagnostik tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
110 Panduan pengendalian
mutu pelayanan Ada, Ada, Tidak Tidak
radiodiagnostik, tertulis dapat ada
pelaksanaan dibuktikan
pengendalian, dengan
pelaporan, tindak dokumen tertulis
lanjut
111 Hasil pemantauan dan Ada, Tidak
review pelayanan Ada, dapat Tidak
radiologi, tindak lanjut tertulis dibuktikan ada
hasil pemantauan dan dengan
review dokumen tertulis
112 Panduan program Ada, Tidak
pengendalian mutu Ada, dapat Tidak
 tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
113 Panduan program Ada, Tidak
pengendalian mutu Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
114 Panduan program Ada, Tidak
pengendalian mutu Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
115 Panduan program Ada, Tidak
pengendalian mutu Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
116 Panduan program Ada, Tidak
pengendalian mutu Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
117 SK tentang Ada, Tidak Dokumen
standardiasi kode Ada, dapat Tidak Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis tertulis dibuktikan ada
dan terminologi yang dengan
digunakan dokumen tertulis
118 Standarisasi kode Ada, Tidak Dokumen
klasifikasi diagnosis Ada, dapat Tidak Klasifikasi diagnosis
dan terminologi di tertulis dibuktikan ada
puskesmas dengan
dokumen tertulis
119 Pembakuan singkatan Ada, Tidak Dokumen Standar
yang digunakan Ada, dapat Tidak pelayanan rekam
tertulis dibuktikan ada medis
dengan
dokumen tertulis
120 SK dan SPO tentang Ada, Tidak
akses thd rekam medis Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
121 SK pelayanan rekam Ada, Tidak
medis dan metoda Ada, dapat Tidak
identifikasi tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
122 SK tentang sistem Ada, Tidak
pengkodean, Ada, dapat Tidak
 penyimpanan, tertulis dibuktikan ada
dokumentasi rekam dengan
medis dokumen tertulis
123 SK dan SPO Ada, Tidak
penyimpanan rekam Ada, dapat Tidak
medis tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
124 SK tentang isi rekam Ada, Tidak
medis Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
125 SPO penilaian
kelengkapan dan Ada, Ada, Tidak Tidak
ketepatan isi rekam tertulis dapat ada
medis, bukti dibuktikan
pelaksanaan penilaian, dengan
hasil dan tindak lanjut dokumen tertulis
penilaian
126 SPO kerahasiaan Ada, Tidak
rekam medis Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
127 SK dan SPO Ada, Tidak
pemantauan Ada, dapat Tidak
lingkungan fisik tertulis dibuktikan ada
puskesmas, Jadual dengan
pelaksanaan, bukti dokumen tertulis
pelaksanaan
128 SPO pemeliharaan dan Ada, Tidak
pemantauan instalasi Ada, dapat Tidak
listrik, air, ventilasi, tertulis dibuktikan ada
gas dan sistem lain, dengan
bukti pemantauan dan dokumen tertulis
tindak lanjut
129 SPO jika terjadi Ada, Tidak
kebakaran, Ada, dapat Tidak
ketersediaan APAR, tertulis dibuktikan ada
pelatihan penggunaan dengan
APAR, pelatihan jika dokumen tertulis
terjadi kebakaran
130 SK dan SPO Ada, Tidak
pemantauan, Ada, dapat Tidak
pemeliharaan dan tertulis dibuktikan ada
perbaikan sarana dan dengan
peralatan dokumen tertulis
131 Dokumentasi Ada, Tidak
pelaksanaan Ada, dapat Tidak
pemantauan, tertulis dibuktikan ada
 pemeliharaan, dan dengan
perbaikan dokumen tertulis
132 SK dan SPO Ada, Tidak
inventarisasi, Ada, dapat Tidak
pengelolaan, tertulis dibuktikan ada
penyimpanan dan dengan
penggunaan bahan dokumen tertulis
berbahaya
133 SK dan SPO Ada, Tidak
pengendalian dan Ada, dapat Tidak
pembuangan limbah tertulis dibuktikan ada
berbahaya dengan
dokumen tertulis
134 SPO pemantauan
pelaksanaan kebijakan Ada, Ada, Tidak Tidak
dan prosedur tertulis dapat ada
penanganan bahan dibuktikan
berbahaya, bukti dengan
pemantauan, dan dokumen tertulis
tindak lanjut
135 SPO pemantauan
pelaksanaan kebijakan Ada, Ada, Tidak Tidak
dan prosedur tertulis dapat ada
penanganan limbah dibuktikan
berbahaya, bukti dengan
pemantauan, dan dokumen tertulis
tindak lanjut
136 Panduan program Ada, Tidak
keamanan lingkungan Ada, dapat Tidak
fisik puaskesmas tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
137 SK penanggung jawab Ada, Tidak
pengelolaan keamanan Ada, dapat Tidak
lingkungan fisik tertulis dibuktikan ada
puskesmas dengan
dokumen tertulis
138 Panduan program
keamanan lingkungan Ada, Ada, Tidak Tidak
fisik puaskesmas tertulis dapat ada
memuat: perencanaan, dibuktikan
pelaksanaan, dengan
pendidikan dan dokumen tertulis
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
139 Bukti pelaksanaan Ada, Tidak
program, evaluasi, dan Ada, dapat Tidak
tindak lanjut tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
140 SK dan SPO
memisahkan alat yang Ada, Ada, Tidak Tidak
bersih dan alat yang tertulis dapat ada
kotor, alat yang dibuktikan
memerlukan dengan
sterilisasi, alat yang dokumen tertulis
membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai),
serta alat-alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya
141 SPO sterilisasi Ada, Tidak
Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
142 SPO pemantauan
berkala pelaksanaan Ada, Ada, Tidak Tidak
prosedur pemeliharaan tertulis dapat ada
dan sterilisasi dibuktikan
instrumen, SK petugas dengan
pemantau, bukti dokumen tertulis
pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
143 SK dan SPO tentang Ada, Tidak
bantuan peralatan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
144 SK penanggung jawab Ada, Tidak
pengelolaan peralatan Ada, dapat Tidak
dan kalibrasi tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
145 SPO kontrol peralatan, Ada, Tidak
testing, dan perawatan Ada, dapat Tidak
secara rutin untuk tertulis dibuktikan ada
peralatan klinis yang dengan
digunakan dokumen tertulis
146 Dokumentasi hasil Ada, Tidak
pemantauan Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
147 SPO penggantian dan Ada, Tidak
perbaikan alat yang Ada, dapat Tidak
rusak tertulis dibuktikan ada
 dengan
dokumen tertulis
148 Pola ketenagaan dan Ada, Tidak
persyaratan Ada, dapat Tidak
kompetensi tenaga tertulis dibuktikan ada
yang memberi dengan
pelayanan klinis dokumen tertulis
149 SPO penilaian Ada, Tidak
kualifikasi tenaga dan Ada, dapat Tidak
penetapan tertulis dibuktikan ada
kewenangan dengan
dokumen tertulis
150 SPO kredensial, tim Ada, Tidak
kredensial, bukti bukti Ada, dapat Tidak
sertifikasi dan lisensi tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
151 SPO peningkatan Ada, Tidak
kompetensi, pemetaan Ada, dapat Tidak
kompetensi, rencana tertulis dibuktikan ada
peningkatan dengan
kompetensi, bukti dokumen tertulis
pelaksanaan
152 SPO penilaian kinerja Ada, Tidak
petugas pemberi Ada, dapat Tidak
pelayanan klinis, tertulis dibuktikan ada
proses evaluasi, hasil dengan
evaluasi dan tindk dokumen tertulis
lanjut
153 Bukti analisis, bukti Ada, Tidak
tindak lanjut Ada, dapat Tidak
tertulis dibuktikan ada
dengan
dokumen tertulis
154 SK tentang Ada, Tidak
keterlibatan petugas Ada, dapat Tidak
pemberi pelayanan tertulis dibuktikan ada
klinis dalam dengan
peningkatan mutu dokumen tertulis
klinis
155 Bukti penyediaan Ada, Tidak
informasi ttg peluang Ada, dapat Tidak
pendidikan dan tertulis dibuktikan ada
pelatihan dengan
dokumen tertulis
156 Bentuk-bentuk Ada, Tidak
dukungan manajemen Ada, dapat Tidak
untuk pendidikan dan tertulis dibuktikan ada
pelatihan dengan
dokumen tertulis
157 SPO evaluasi hasil Ada, Tidak
mengikuti pendidikan Ada, dapat Tidak
dan pelatihan, bukti tertulis dibuktikan ada
pelaksanaan evaluasi dengan
dokumen tertulis
158 Dokumentasi Ada, Tidak
pelaksanaan Ada, dapat Tidak
pendidikan dan tertulis dibuktikan ada
pelatihan dengan
dokumen tertulis
159 Uraian tugas petugas Ada, Tidak
pemberi pelayanan Ada, dapat Tidak
klinis dan kewenangan tertulis dibuktikan ada
klinis dengan
dokumen tertulis
160 SK tentang pemberian
kewenangan jika tidak Ada, Ada, Tidak Tidak
tersedia tenaga tertulis dapat ada
kesehatan yang dibuktikan
memenuhai dengan
persyaratan, Bukti dokumen tertulis
pemberian
kewenangan khusus
pada petugas
161 Penilaian oleh tim Ada, Tidak
kredensial ttg Ada, dapat Tidak
kompetensi petugas tertulis dibuktikan ada
yang diberi dengan
kewenangan khusus, dokumen tertulis
bukti penilaian
162 SPO evaluasi thd
uraian tugas dan Ada, Ada, Tidak Tidak
pemberian tertulis dapat ada
kewenangan pada dibuktikan
petugas pemberi dengan
pelayanan klinis, bukti dokumen tertulis
evaluasi dan tindak
lanjut