SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -

JOMBANG

PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III KEBIDANAN, PENDIDIKAN

PROFESI NERS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa :.........................................................................................................

Semester/Tingkat :.........................................................................................................

Tempat Praktek :.........................................................................................................

Tanggal Pengkajian :.........................................................................................................

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : .........................................................
2. Umur : .........................................................
3. Alamat : .........................................................
4. Agama : .........................................................
5. Status : .........................................................
6. Pekerjaan : .........................................................
7. Pendidikan : .........................................................
8. Tanggal masuk RS/RB : .........................................................
9. Nomor Rekam Medis : .........................................................
10. Diagnosa medis : .........................................................

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk ICU:
......................................................................................................................

......................................................................................................................
- Keluhan Utama :
- Penampilan umum :
b. Tanda-tanda Vital
- Tekanan darah : mmHg MAP :

1
 - Nadi : x/m Palpasi :
0
- Suhu : C Aksila : Oral: Rectal:
- Respirasi : x/m Reguler: Irreguler:
- SPO2 : %
c. Riwayat masa lalu (operasi sebelumnya, penyakit, kecelakaan,dll):
............................................................................................................................

............................................................................................................................
d. Riwayat pengobatan

No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

1.
2.
3.

e. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
f. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
............................................................................................................................

............................................................................................................................
g. Pengobatan sekarang:

No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat

1.
2.
3.
4.

1. Pulmonary respon
1) Anamnesa :
2) Penggunaan O2 :
3) Penggunaan alat bantu nafas :
4) Mode Ventilator :
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
6) Interpretasi hasil AGD :
7) Interpretasi foto rontgen :

2. Cardio respons
1) Anamnesa :
2) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :
b) Duduk :
3) Tekanan vena jugularis:
4) Edema ekstremitas : 0 1 2 3 4 5

2
 5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
6) Interpretasi gambaran EKG :

3. Neurological respons
1) Anamnesa :
2) Kesadaran :
3) GCS :
4) Pupil :
5) Orientasi/kognisi
a) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
6) Nyeri :
7) Pemeriksaan syaraf
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :
8) Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis :
9) Interpretasi gambaran CT-scan :

4. Nutrition
a. Anamnesa :
b. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
c. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

d. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:

e. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di

rumah sakit:

f. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit:

g. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)

h. Cairan masuk :

i. Cairan keluar :

3
 j. Penilaian Status Cairan (balance cairan) :

k. Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :

5. Elimination
a. Sistem Urinary
1) Anamnesa :

2) Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

3) Riwayat kelainan kandung kemih

4) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

5) Distensi kandung kemih/retensi urine

b. Sistem Gastrointestinal
1) Anamnesa :
2) Pola eliminasi :
3) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

6. Integumen
1) Anamnesa :
2) Warna :
3) Turgor :
4) Tanda dehidrasi :
5) Lesi :
6) Braden scale :

7. Aktifitas dan istirahat

a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :
2) Insomnia :
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:

b. Aktivitas
1) Skala ADL
a) Makan :
b) Toileting :
c) Kebersihan :
d) Berpakaian :
2) Bantuan ADL :
3) Kekuatan otot :
4) ROM :
5) Skala risiko jatuh :

8. Safety
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :

4
 c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi

neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,

Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

9. Kenyamanan
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

B. CATATAN PERKEMBANGAN

Keadaan Umum

JAM
TD
NADI
TTV
RR
SUHU
EYE
GCS MOTORIK
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : ______ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : ______ ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : ______ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis

berapa plabot infus)

- Metabolisme : ______ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)

TOTAL : ______ ml

Output :
- Urin : ______ ml (Normal:1500 ml/kgBB/hari) dicari per-jam
- Feses : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- Keringat : ______ ml (Normal:100 ml/hari)
- IWL : ______ ml (Normal:200 ml/kgBB/hari)
- Cairan NGT : ______ ml (Amati jumlah intake yang saudara
masukkan)

5
 TOTAL : ______ ml

Balance (input – output):

Monitoring cairan tiap jam:

JAM
Minum
Makan
INPUT
Infus
Metabolisme
Urine
Feses
OUTPUT Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance cairan Total

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal